Luận án tiến sĩ: Áp lực bàn chân liên quan dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới , năm 2014 trên toàn thế giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng trong 3 thập kỷ qua đặc biệt là ở các nước có thu nhập vừa và thấp [1. Trong 3 thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường đã tăng lên gấp 4 lần, là nguyên nhân thứ 9 gây tử vong. Cứ 11 người thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 90%.

Châu Á là khu vực chính của đại dịch toàn cầu với 2 quốc gia đứng đầu là Trung Quốc và Ấn Độ [2. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát hiện bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng của bệnh. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và những hậu quả lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân do đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế, xã hội của quốc gia và tỷ lệ hiện mắc hàng năm 2 % đến 4 % ở các nước phát triển và tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển [3.

Trong các biến chứng, loét bàn chân tuy không dẫn đến tử vong nhanh chóng nhưng là gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội do làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và về lâu dài làm giảm khả năng lao động của người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống. Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm tại Mỹ là 9 tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [4. Tỷ lệ loét chân do đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, nam cao hơn nữ, ở bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn đái tháo đường týp 1. Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao nhất 13,0% và thấp nhất là châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [5.

Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân. Tỷ lệ cắt cụt chi ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm 2 khoảng 40%. Ở các nước phát triển, như ở Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện vì bệnh lý bàn chân. Một nghiên cứu trên 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [6.

Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã có những nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện ở giai đoạn muộn và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cũng rất cao, khoảng 40% [6. Tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp với nhau cùng một lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Trong bệnh lý bàn chân, 3 yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau một cách chặt chẽ, đôi khi chúng cũng có thể là các tổn thương độc lập [6.

Các nghiên cứu cho thấy những điểm chịu áp lực cao ở bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với các tổn thương loét bàn chân. Vì vậy, áp lực gan bàn chân là yếu tố được đưa ra để dự đoán những tổn thương bàn chân sớm ở người bệnh đái tháo đường. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm và làm giảm tỷ lệ những tổn thương bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: 1.

Khảo sát áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ ở người đái tháo đường týp 2. Đánh giá mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm ở người bệnh ĐTĐ týp 2. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội.

Năm 2017, theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới trên toàn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 18-99 và ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 693 triệu người. Trong đó có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà không được chẩn đoán [7. Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoạt động thể lực ở trẻ em tại nhiều quốc gia đã làm gia tăng bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi trẻ. Khái niệm về bệnh đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động insulin hoặc cả hai.

Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2 Sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và cho đến nay còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Có nhiều yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh như yếu tố gen, môi trường, béo phì, lối sống ít vận động, nhiễm độc,…Các yếu tố này dẫn tới quá trình làm suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin hoặc gây ra tình trạng kháng insulin hoặc cả hai. Vì vậy đặc trưng sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về tác dụng của insulin tại các cơ quan đích như gan, cơ và tổ chức mỡ, dẫn tới các rối loạn chuyển hóa đường, mỡ và protein.

Cơ chế tăng đường máu * Nguồn: theo Defronzo R.] ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12. Thường gặp ở người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí thanh thiếu niên, có thể do gia tăng tỷ lệ béo phì và con người ít hoạt động. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có một hay nhiều biến chứng ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Các biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% các biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh.

Bệnh có rất nhiều nguyên nhân, xác định được nguyên nhân đặc hiệu còn khó khăn, nhưng không có hiện tượng hủy hoại tế bào β tự miễn. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân. Tình trạng toan chuyển hóa do tăng acid cetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thường xảy ra khi có stress hoặc kết hợp với những bệnh khác như nhiễm khuẩn. ĐTĐ týp 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh không biết mình bị bệnh, nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng về mạch máu.

Nồng độ insulin huyết tương bình thường hoặc tăng. Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện bằng các biện pháp giảm cân và/ hoặc bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng ít khi trở lại được trạng thái bình thường. Nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 tăng lên theo tuổi, 5 béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có sự tham gia của yếu tố chủng tộc và địa lý. Yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 mạnh hơn ĐTĐ týp 1, di truyền của ĐTĐ týp 2 đa dạng, phức hợp và còn chưa xác định rõ ràng [13.

ĐTĐ týp 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau, do sự bất thường về chế tiết và tác dụng của insulin, hậu quả là kháng insulin và giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào β [14. Rối loạn tiết insulin Tế bào β tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường. Bất thường về số lượng insulin, thực chất là một peptid khác nhau thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 32-33. Proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 32-33 tăng gấp 2-3 lần ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với người không bị ĐTĐ.

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giảm tiết insulin ở pha sớm sau khi uống glucose. Biểu đồ starling của sự tiết insulin * Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [15.] Sự kém nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin của tế bào β có thể do giảm sự xuất hiện của protein vận chuyển glucose (GLUT2), hoặc tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu, tích tụ triglycerid trong tụy làm “ngộ độc lipid” ở tụy, 6 hoặc là vai trò của amylin hay tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [14. Kháng insulin Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là chuyển glucose vào trong tế bào, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây nên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat. “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [16.

Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như receptor cho các yếu tố tăng trưởng. Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp của 2 tiểu đơn vị. Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúng được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1 tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1).