Luận án tiến sĩ: Ứng dụng kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan - Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ ung thư gan tăng lên đáng kể, tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời với tăng 41% tỷ lệ chết hàng năm của căn bệnh này. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân chết do ung thư trên thế giới. Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên cùng với tỷ lệ mắc bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 1 năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% do khả năng phát hiện sớm cũng như tiến bộ của các phương pháp điều trị [1],[2]. Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nhóm các bệnh nhân xơ gan được theo dõi khoảng 2 đến 6%.

Tất cả các loại xơ gan do các nguyên nhân khác nhau đều có thể dẫn đến ung thư, trong đó khoảng 80% các bệnh nhân ung thư gan do viêm gan B hoặc viêm gan C mạn tính, các bệnh nhân phối hợp cả hai loại vi rút này thì mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh hơn so với chỉ mắc đơn thuần 1 loại vi rút. Những yếu tố nguy cơ cao khác dẫn đến ung thư như bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát và suy giảm - alpha-1 antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc trong ngũ cốc, các loại hạt [3],[4]. Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan vi rút B với tỷ lệ người nhiễm vi rút cao trên thế giới, với tỷ lệ người nhiễm viêm gan B trên 10% [5]. Phẫu thuật ghép gan là phương pháp tốt nhất để điều trị các khối u gan có chỉ định ghép gan vì phẫu thuật loại bỏ được khối u và gan xơ, phương pháp này được áp dụng tại các nước phát triển, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do hạn chế về nguồn hiến tạng và giá thành còn cao.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u được xếp vào điều trị triệt căn khối u, tuy nhiên chỉ có 20% các trường hợp khi phát hiện khối u gan là còn chỉ định phẫu thuật, một trong các yếu tố dẫn đến chống chỉ định trong phẫu thuật cắt 2 gan, đặc biệt là cắt gan lớn (cắt lớn hơn 3 hạ phân thùy gan- thường là khối u gan phải) là thể tích gan còn lại không đủ, có nguy cơ suy gan sau phẫu thuật có thể dẫn đến tử vong, để hạn chế được biến chứng này cần làm tăng thể tích gan lành còn lại theo dự kiến bằng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa. Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa đầu tiên đã được Makuuchi (1984) [6] áp dụng cho 14 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, sau đó năm 1986 Kinoshita [7] và cộng sự nút tĩnh mạch cửa nhằm hạn chế sự lan tràn của ung thư biểu mô tế bào gan khi đã được điều trị nút mạch hóa chất không hiệu quả. Tại Việt Nam, trường hợp nút tĩnh mạch cửa đầu tiên được thực hiện 3/2009 cho bệnh nhân di căn gan phải sau phẫu thuật cắt khối tá tụy [8] nhằm làm tăng thể tích gan trái trước dự định phẫu thuật cắt gan phải. Để đánh giá tính an toàn, hiệu quả và khả năng áp dụng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan” với 3 mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mô gan còn lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn. Xây dựng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trong phẫu thuật cắt gan lớn: chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành kỹ thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) là một trong 3 thành phần của cuống gan, nghiên cứu giải phẫu thông thường và những biến đổi giải phẫu rất quan trọng để thực hiện được kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa an toàn. Giải phẫu thông thường TMC là một tĩnh mạch chức phận mang toàn bộ những chất hấp thu được ở ống tiêu hoá để đưa về gan. TMC được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tuỵ. Sau đó TMC chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước.

Đầu tiên đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào rốn gan chia hai nhánh - TMC phải: Ngắn và to, nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước còn gọi là tĩnh mạch cạnh giữa phải và nhánh cho phân thùy sau còn gọi là tĩnh mạch bên phải (Theo Couinaud). Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai nhánh cho phần nửa phải của thuỳ Spiegel. - TMC trái: Dài và nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có 2 đoạn rõ rệt xếp theo một góc hơi vuông. Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan là nhánh trái thực sự hay là đoạn cuống gan.

Đoạn này xếp với TMC chính một góc 70 độ. TMC trái kích thước nhỏ hơn TMC phải và dài hơn 2 lần TMC phải. Trung bình dài từ 3 đến 5cm. Đoạn từ sau ra trước: người ta gọi là ngách Rex hay xoang giữa TMC và rốn của Tôn Thất Tùng.

Ngách Rex có nhiều nhánh bên và 2 nhánh cuối chia ra như hai sừng, một sừng bên phải đi vào phân thùy giữa, một sừng bên trái đi vào HPT III. 4 TMC trái nhận các nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ống TM cũng bị tắc thành dây chằng TM và TM cạnh rốn đi theo dây chằng tròn tới gan.1a và b: Phân bố tĩnh mạch cửa trong gan [9] (Chữ số La Mã thể hiện các hạ phân thùy gan) 1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa TMC là thành phần ít biến đổi nhất của cuống gan, thân tĩnh mạch cửa có đường đi ít thay đổi: 92% theo một đường chéo từ dưới lên trên và ra ngoài; 4% thẳng đứng và 4% ngang. Ở rãnh cuống gan chia thành một nhánh phải và một nhánh trái.

Các dạng biến đổi giải phẫu TMC theo Macdoff [9] Hình 1.a: TMC phân thùy trước Hình 1.b: TMC chia 3 5 xuất phát từ TMC trái (TM phân thùy trước xuất phát từ chỗ chia) Hình 1.c: TMC chia 4 (TM phân Hình 1.d: Không có TMC phải thùy trước và TM hpt 6-7 cùng xuất (TM phân thùy trước và sau xuất phát từ chỗ chia TMC) phát từ TMC trái) Tác giả Cheng [10] đã phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành 4 loại  Loại 1: Dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải và trái ở rốn gan (70.  Loại 2: TMC dạng chia ba (trifurcation) thành các nhánh TMC cho phân thùy sau, TMC cho phân thùy trước và nhánh TMC trái (10.  Loại 4: Nhánh TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (0. Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 6 Hình 1.3: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng [11] Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu TMC trên 96 bệnh nhân cho gan phải của Giovanni cộng sự [12]: tần xuất các dạng biến đổi TMC như sau: - 86,4% TMC bình thường (loại 1).

- 6,3% có 2 TMC cho gan phải (loại 2). - 7,3% TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (loại3) Theo Giovanni, loại 2 không có thân TMC phải, nhánh TMC của phân thùy trước và phân thùy sau tách trực tiếp từ thân TMC. Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu của TMC có thể dùng các phương pháp ít xâm lấn như chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc lấy thì TMC hay chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ dựng hình mạch máu, ngoài ra có thể sử dụng phương pháp xâm lấn như chụp qua tĩnh mạch lách, qua chụp động mạch thân tạng lấy thì TMC hoặc chụp trực tiếp qua da, đối với chụp trực tiếp qua da hiện nay không còn áp dụng, chỉ sử dụng khi tiến hành can thiệp nút nhánh TMC.Covey [13] nghiên cứu biến đổi giải phẫu của hệ TMC trên 200 trường hợp chụp CLVT có thì TMC gặp các dạng biến thể giải phẫu như sau: Bảng 1. Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [13] Bệnh nhân (200) Phân loại Dạng giải phẫu TMC Số lượng % 1 Giải phẫu bình thường 130 65 2 TMC chia ba thân 18 9 3 Nhánh phân thuỳ sau là nhánh đầu tiên 26 13 Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách 4 2 1 riêng từ nhánh TMC phải.

Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng 5 12 6 từ nhánh TMC phải. 6 Các biến đổi khác 12 6 7 Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC tại Việt Nam: Tôn Thất Tùng (1939) [14] đã nghiên cứu giải phẫu của TMC và các biến đổi giải phẫu. Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 1- 5cm, thân này có 2 nhánh tận, một nhánh gần song song với mặt phẳng ngang kẻ dọc qua trục của tĩnh mạch chủ dưới, là thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh còn lại gần song song với mặt phẳng sau của gan hay là thân thứ cấp quặt ngược sau. Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đôi của TMC phải (80%), 4 gan còn lại (20%) nhận thấy: hoặc TMC phải chia thành 3 thân, hoặc chỉ có 1 thân.

Trịnh Văn Minh (1982) [15] đã chia các biến đổi sau: Những biến đổi giải phẫu chỗ chia thân TMC chính  Dạng 1: các dạng tận cùng chia đôi kinh điển  Dạng 2: các dạng tận cùng chia 3 điển hình và không điển hình  Dạng 3: các dạng tận cùng chia 4 Những biến đổi của TMC phải  Dạng 1: chia đôi điển hình cho TMC phân thùy trước và phân thùy sau  Dạng 2: chia 3 do có sự phân hóa nhánh TMC phân thùy sau hoặc phân thùy trước.  Dạng 3: chia 4 do sự phân hóa đồng thời TMC phân thùy sau và phân thùy trước.