Luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố tiên lượng và một số k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Streptococcus suis (Liên cầu lợn) là cầu khuẩn Gram dương có khả năng gây bệnh trên người với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm nội tâm mạc. suis đang là một vấn đề thời sự trong chuyên ngành Truyền Nhiễm do những yếu tố về dịch tễ rất đặc biệt và hậu quả trên lâm sàng rất nặng nề nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị sớm. Bệnh lây từ động vật (chủ yếu là lợn) sang người qua thói quen ăn uống thực phẩm sống [2] và vết xây xước trên da trong quá trình giết mổ, chế biến thịt lợn nên việc dự phòng rất khó khăn [3], [4]. Bệnh có khả năng thành dịch với tỷ lệ tử vong cao từ 12,8% [5] đến 27,9% [6].

Bệnh nhân nhiễm S. suis sau khi ra viện có thể để lại các di chứng nặng nề như điếc từ 50% - 66,4% [7],[8], rối loạn tiền đình (22,7%) [5], hoại tử chi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 86,7% (13/15) [9]. Những biến chứng này rất ít khả năng hồi phục, dẫn đến những gánh nặng lớn về sức khoẻ cũng như kinh tế cho bệnh nhân [10],[11]. Thông qua giao thương, tỷ lệ mắc cũng như lan truyền các chủng S.

suis giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới đang có xu hướng ra tăng [12]. Tính đến năm 2014, trên toàn thế giới ghi nhận 1642 trường hợp nhiễm S. suis được công bố, bệnh chủ yếu tập trung tại khu vực Châu Á (90,2%) [13]. Tại Việt Nam, bệnh xếp hàng thứ 6/10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất [14].

suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh nhóm tetracycline, erythromycin [15], một số chủng bắt đầu kháng với ceftriaxon và fluoroquinolone [16],[17]. Các gen kháng thuốc, plasmid được tìm thấy như erm(B) (erythromycin), cat (chloramphenicol), tet(M), tet(O), tet(L) (tetracyclin) cũng tăng nguy cơ lan truyền sự kháng thuốc giữa các chủng S. Cùng với việc chẩn đoán và điều trị muộn dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng bệnh tật. 2 Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có hơn 20 gen liên quan tới yếu tố độc lực của S.

suis, trong đó, 03 gen độc lực chính của vi khuẩn bao gồm mrp, sly, epf có liên quan chính tới quá trình gây bệnh [19]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về gen kháng thuốc và gen liên quan đến độc lực của S. suis chủ yếu ở khu vực phía Nam trên các thể bệnh viêm màng não [8],[20],[21],[22]. Khu vực Miền Bắc và Miền Trung một số báo cáo đề cập đến bệnh cảnh viêm màng não [23],[24],[25], sốc nhiễm khuẩn [9], nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến các kiểu gen gây bệnh cũng như sự phân bố các kiểu gen này trên các thể lâm sàng.

Mặc dù bệnh lưu hành rộng rãi nhưng chưa có một nghiên cứu nào trong nước đánh giá tổng thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng như một số yếu tố độc lực của vi khuẩn. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến chuyên khoa đầu ngành về tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị bệnh do liên cầu lợn. Hệ thống xét nghiệm của Bệnh viện vô cùng hiện đại, có sự hợp tác chặt chẽ với đơn vị nghiên cứu lâm sàng Trường Đại học Oxford của Anh (OUCRU), do đó các xét nghiệm tại đây có độ chính xác và tin cậy rất cao. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện nhằm 3 mục tiêu: 1.

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh do Streptococcus suis gây ra ở người. Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh do Streptococcus suis. Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh và phát hiện một số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Đặc điểm vi sinh vật và cơ chế gây bệnh của Streptococcus suis 1. Lịch sử phát hiện Vào thập niên 1950, tại Anh và Hà Lan, các nhà nghiên cứu thuộc ngành thú y đã phát hiện được một tác nhân thuộc nhóm Streptococcus gây viêm màng não và viêm khớp ở lợn. Đây là liên cầu khuẩn được xếp vào nhóm D theo phân loại của Lancefield và được đặt tên là Streptococcus suis (theo tiếng La-tinh “suis” nghĩa là lợn). Năm 1987, Kilpper-Bälz và Schleifer đã phân loại Streptococcus suis như sau: Giới Vi khuẩn Ngành Firmicutes Lớp Bacilli Bộ Lactobacillales Họ Streptococcaceae Giống Streptococcus Loài Streptococcus suis Hai tác giả này chỉ ra rằng chúng là một nhóm đồng nhất về cả mặt phân loại hoá học và về gen (phần trăm đồng gen ADN – ADN ít nhất là 73%), do đó các tác giả này đề nghị, một cách rõ ràng, tên gọi chính thức của vi khuẩn này là Streptococcus suis [26].

Hình thể và tính chất bắt màu Streptococcus suis là cầu khuẩn gram dương, có hình trứng hoặc thon dài, đứng riêng lẻ, xếp đôi hoặc thành chuỗi ngắn, không di động, thường xuyên có vỏ, đường kính 2µm. suis dưới kính hiển vi Hình 1. suis khi nhuộm Gram (nguồn:https://genome.gov/port (nguồn:https://sites.com/ al/strsu/strsu.html) site/sassiteforscience/standard-2/ objective-b) 1. Tính chất nuôi cấy Streptococcus suis mọc trên môi trường thạch máu ở 370C và 5 – 10% CO2.

Trên môi trường thạch máu, S. suis tạo khuẩn lạc nhỏ, màu xám với đường kính 0,5 – 1 mm. suis sản xuất yếu tố dung huyết kiểu alpha trên môi trường thạch máu cừu và yếu tố dung huyết kiểu beta trên môi trường thạch máu ngựa. suis là những vi khuẩn có thể mọc trên môi trường hiếu kị khí tuỳ tiện, tuy nhiên chúng lại không thể mọc được trong dung dịch có chứa 6,5% NaCl hoặc môi trường có chứa 0,04% telluric Sự phát triển của S.

suis không đòi hỏi CO2 trừ 1 số chủng phân lập được ở cơ quan sinh dục lợn và ở lợn sữa (chúng mọc rất tốt với sự có mặt của 5%CO2) [3]. Tính chất hoá sinh học Một cách tổng quát, S. suis dương tính với test kháng optochine, ADH (+), ornithine décarboxylase (+), leucine arylamidase (+) , thuỷ phân và acide hoá tinh bột, thuỷ phân esculine, lên men đường fructose, galactose, D-glucose (+), glycogen (+), lactose (+), maltose (+). suis đáp ứng âm tính với test sản xuất acetoin, alcaline (-), acide phosphatase (-) , bêta-galactosidase (-), không acide hoá arabinose, adonitol (-), fucose (-), mannitol (-), glycerol (-), gluconate (-).

Cơ chế bệnh sinh của Streptococcus suis Khi xâm nhập vào cơ thể, hàng rào đầu tiên mà vi khuẩn gặp phải là hệ thống miễn dịch tự nhiên như da, niêm mạc, hệ thống chất nhờn…sự tương tác giữa vi khuẩn và cơ thể vật chủ là một quá trình liên tục và nhiều mặt [27]. Sau khi xâm nhập vào các rào cản niêm mạc, S. suis có thể di chuyển đến và tồn tại trong máu, và cuối cùng xâm nhập nhiều cơ quan bao gồm lách, gan, thận, phổi và tim. Hơn nữa, vi khuẩn này cũng có thể vượt qua hàng rào máu- não hoặc các tế bào biểu mô mạch não để tiếp cận hệ thống thần kinh trung ương gây ra viêm màng não [28].

a) Con đường lây truyền Lây nhiễm S. suis qua đường da và niêm mạc bị xây xước được cho là con đường lây chính ở người. Ở các nước phương Tây, người làm việc tiếp xúc trực tiếp với thịt lợn hoặc các sản phẩm sống có nguồn gốc từ lợn có khả năng nhiễm bệnh cao hơn người bình thường. Tương tự, vụ dịch ở Trung Quốc (2005), 97% bệnh nhân có tiếp xúc với lợn bệnh (67% có giết mổ lợn, 50% có vết cắt trên da).

Cho đến nay, những dữ liệu từ các giám sát dịch tễ trong các vụ dịch ở Trung Quốc đã cho thấy rất rõ là tiếp xúc trực tiếp với lợn bệnh là cần thiết để gây nhiễm bệnh S. Trong một nghiên cứu khác đối chứng về các yếu tố nguy cơ nhiễm S. suis ở Trung Quốc, giết mổ và cắt xác thịt cũng như xử lý các lợn bệnh hoặc chết đã được xác định là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhiễm bệnh của con người [7],[29]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần cho thấy một số lượng ít bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với lợn [30], một số khác không rõ tiền sử tiếp xúc, điều này gợi ý còn có những con đường lây truyền khác.

Một số nghiên cứu bằng thực nghiệm trên invivo và invitro cho thấy S. suis có khả năng di chuyển qua hàng rào tiêu hoá của người, và ăn thịt lợn bị nhiễm bệnh làm tăng yếu tố nguy cơ lây nhiễm S. suis, đây là vấn đề quan trọng trong vệ sinh an toàn thực phẩm với mầm bệnh này [31]. Tại Việt Nam 6 và các nước Đông Nam Á, việc sử dụng các chế phẩm sống từ lợn, đặc biệt là tiết canh làm tăng nguy cơ nhiễm S.

Bệnh lý nghiện rượu và xơ gan làm tăng khả năng di chuyển của S. suis từ hệ tiêu hoá vào máu cũng như đi qua hàng rào máu - não [32]. Ở trên người, chưa có nghiên cứu nào cho thấy bằng chứng về việc S. suis có thể lây truyền từ lợn sang người qua đường hô hấp.

Năm 2014, Bonifait và cộng sự, [33] đã tìm thấy có sự hiện diện của serotype 2 hoặc 1/2 trong các mẫu không khí thu được từ tất cả các trang trại chăn nuôi lợn, cũng như 14/21 công nhân làm việc trong các trang trại chăn nuôi lợn. Điều này cho thấy, có sự phơi nhiễm đáng kể của những người tiếp xúc thường xuyên đối với mầm bệnh. b) Quá trình gây bệnh Để gây bệnh được S. suis phải định cư trên vật chủ, phá vỡ các rào cản biểu mô, tiếp cận và tồn tại trong máu, xâm nhập lan tràn đến các cơ quan khác nhau, và gây ra phản ứng viêm tại các cơ quan đó.

suis còn có khả năng đi qua hàng rào máu-não xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây ra bệnh cảnh viêm màng não [28]. – Khu trú và xâm nhập qua hàng rào tế bào biểu mô Streptococcus suis có thể tương tác với các tế bào biểu bì ở vết thương trên da hoặc với các tế bào biểu mô niêm mạc ở ruột để gây bệnh. Miễn dịch qua trung gian IgA đóng một vai trò quan trọng trong việc chống lại những tác nhân gây bệnh xâm nhập qua biểu mô màng nhầy. suis có khả năng sản xuất IgA1 protease nên chúng có thể thoát khỏi hệ thống bảo vệ này [34].

Sau khi thoát khỏi miễn dịch qua trung gian IgA, S. suis tương tác với tế bào biểu mô và những protein chất nền ngoại bào thông qua những protein bám dính và độc tố ly giải tế bào suilysin khiến chúng xâm nhập qua tế bào biểu mô.