Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Bạch Mai

DAT VAN DE Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là bệnh lý suy giảm dần và không hồi phục chức năng thận do nhiều nguyên nhân khác nhau. Theo thống kê ở Mỹ công bố năm 2007 có khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ khoảng 13,1% và có khoảng 1400/1 triệu người mắc BTMGDC [1]. Thống kê ở Pháp mỗi năm có khoảng 4800 đến 6000 ca mới mắc BTMGDC [2], ở Nhật và Đài Loan là khoảng gần 2400 ca [3]. Người ta dự báo rằng cứ mỗi một bệnh nhân (BN) được điều trị thay thế thận thì có tới 100 người đang mắc bệnh thận mạn ở các giai đoạn khác nhau [4].

Tại Việt Nam ước tính có khoảng 8 triệu người mắc bệnh thận mạn, chiếm khoảng 10% dân số, trong đó 3,1% đến 3,6% bệnh thận mạn tiến triển từ giai đoạn III đến giai đoạn V [5]. Lọc màng bụng là một trong số các phương pháp điều trị thay thế thận suy, phát triển song song với hai phương pháp còn lại là chạy thận nhân tạo và ghép thận. Tỷ lệ lọc màng bụng thay đổi tùy theo mỗi quốc gia. Ở Mỹ tỷ lệ lọc màng bụng là 26% năm 2007 nhưng đã tăng đến 50% năm 2012 [6], ở Hà Lan khoảng 32% [7], ở Anh, Úc, Canada khoảng 35% đến 50% [8], ở Mexico là 91% và ở Hồng Kông hiện nay là 81% [9].

Tại Việt Nam từ năm 2000 đến nay đã có khoảng 1700 bệnh nhân được điều trị lọc màng bụng, tập trung chủ yếu ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Lọc màng bụng sẽ có xu hướng ngày càng được sử dụng nhiều do có những ưu điểm so với chạy thận nhân tạo như thực hiện được tại nhà, không phải phụ thuộc vào bệnh viện, tránh được lây chéo giữa các bệnh nhân và cùng với các phương pháp điều trị thay thế khác làm kéo dài tuổi thọ của người bệnh [10]. Đặt catheter vào é bụng là bước quan trọng đề chuẩn bị cho quá trình lọc mảng bụng sau này của người bệnh [11]. Phẫu thuật mở đặt catheter đã được thực hiện từ lâu nhưng gần đây phẫu thuật nội soi (PTNS) đang được thực hiện ngày càng nhiều ở các trung tâm khác nhau trên thế giới.

Hai phương pháp phẫu thuật này đều có những biến chứng nhất định như tắc catheter, nhiễm trùng, rò dịch. Vì vậy mà một phương pháp lý tưởng để đưa catheter vao 6 bung vẫn còn đang được tranh luận. Trên thế giới đã có những nghiên cứu so sánh ưu nhược điểm của hai phương pháp này và cho những kết quả khác nhau. Có ý kiến cho thấy PTNS có nhiều ưu điểm [11],[12].

Tại Việt Nam đã có những báo cáo về kết quả của PTNS va PTM [17],[18] nhưng cho đến hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào cho phép đánh giá được những ưu điểm về kỹ thuật của từng phương pháp và so sánh kết quả hai phương pháp với nhau. Kỹ thuật mồ nội soi có thực sự nhiều ưu điểm hơn so với mô mở, các tai biến trong mô và các biến chứng sau mồ của PTNS đặt catheter 6 bụng có thực sự khác biệt so với PTM, những yếu tố nào còn ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật và có nên thực hiện rộng rãi PTNS đặt catheter ổ bụng khi mà PTM đang còn phổ biến trong thực hành ở các đơn vị y tế cả nước? Những vấn đề này chưa thấy có tác giả nào trong nước đề cập đến và nghiên cứu. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đặt catheter é bung để lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi đặt catheter 6 bụng để lọc màng bụng trong điều trị suy thận mụn giai đoạn cuối tại khoa ngoại tong hop Bénh vién Bach Mai 2.

Danh gia két quả của phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter 6 bung dé loc mang bung trong diéu tri suy than man giai doan cudi có so sánh với kết quả của phương pháp phẫu thuật mở. Chương 1 TONG QUAN 1. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 1. Chân đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối Năm 2012 hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease improving global outcomes) dua ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định bệnh thận mạn như sau [19]: Bệnh thận mạn tính được xác định khi có sự bất thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng.

Các tiêu chuẩn đề chân đoán bệnh thận mạn tính: - Các biểu hiện cho thấy thận bị tốn thương và phải kéo dài trên 3 tháng (một hoặc nhiều biểu hiện): + Co albumin niéu (> 30mg/24 gid, [> 3 mg/mmol/24 gid]). + Cac bat thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận + Những bắt thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chân đoán hình ảnh + Có tiền sử ghép thận - Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phut/1,73 mỶ mà không cần biết đến các biéu hiện của thận bị tốn thương hay không. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT < 15 ml/phút (giai đoạn V) Bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy. Có 3 công thức tính MLCT tính trên lâm sàng: + Dùng công thức Cockroff-Gault 40—4)xW_ ]xk Mức lọc cầu thận ước tính = Pcre A: Tuôi của bệnh nhân tính bằng năm W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg k: = 1 đối với nam, 0,85 đối với nữ P.„: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng umol/lít Nếu hiệu chỉnh tính với diện tích da Diện tích da: [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3 60011? (m?) Mức lọc cầu thận xI,73/ diện tích da = mức lọc cầu thận ước tính ml/phut/1,73 m? + Céng thitc MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) dé tinh MLCT uc tinh ml/phut/1,73 m* 186 x (creatinin huyết thanh micromol/I x 72)''* x (Tudi)°”” x 0,742 (nếu là nữ) x 1,21 (nếu là người da đen) + Dùng công thức CKD-EPI dùng cho người đa trắng và đa vàng Nữ: nếu creatinin huyết thanh < 0,7 mg/dI thì mức lọc cầu thận ước tính =144 x (creatinin huyết thanh)°'” x (0,993)"*.

nếu creatinin huyết thanh > 0,7 mg/dl thi mức lọc cau thận ước tính = 144 x (creatinin huyết thanh) ''” x (0,993)"ử Nam: nếu creatinin huyết thanh < 0,9 mg/dl thi mirc loc cau thin =141 x (creatinin huyét thanh) 92"! X (0,993)%8, nếu creatinin huyết thanh > 0,9 mg/dl thi mức lọc cầu than =141 x (creatinin huyét thanhy!?” X (0,993)98i Trần Thị Bích Hương thấy cách tính MLCT ước tính theo công thức Cockcroft-Gault và MDRD có thể áp dụng được trong lâm sàng ở Việt Nam với ưu điểm là thông báo được trực tiếp kết quả từ phòng xét nghiệm sinh hóa cùng với kết quả của creatinin huyết thanh [20]. Hiện nay ở Mỹ đã có 75% các nơi làm xét nghiệm báo cáo hàng ngày MLCT ước tính để cho phép phát hiện được suy thận sớm và điều chỉnh liều thuốc điều trị [3]. Các giai đoạn của bệnh thận mạn: được phân chia theo hội thận học của Mỹ năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận ước tính [19]: Bang 1. Giai đoạn bệnh thận mạn tính theo mức lọc cầu thận Giai „ MLCT Biểu hiện ; 2 Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m') 2 ` Chân đoán và điêu trị các Tôn thương thận nhưng , c2 „ à an bệnh kêt hợp, các yêu tô 1 |mức lọc câu thận bình >90 - / nguy cơ tim mạch, làm chậm thường hoặc tăng ko qua trinh tién trién bénh than.

Ton thương thận làm Kiêm soát các yêu tô nguy 2 |giam nhẹ mức lọc cầu| 60— 89 cơ, các bệnh kết hợp làm thận chậm tiến triển bệnh thận. 3 Giảm mức lọc câu thận 30-59 Chan doan va diéu tri cac bién mức độ vừa chứng do bệnh thận gây ra. 4 Giảm nghiêm trọng mức 15-29 Chuan bị các Phuong phap loc cau than diéu tri thay thé than. Bắt buộc điêu trị thay thê (nêu 5 | Suy than <15 có hội chứng tăng ure máu).

Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối - Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu. Tổ chức y tế thế giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh giảm dưới 13g/dl, và đưới 12g/dI đối với những phụ nữ đang hành kinh [21]. Thiếu máu trong bệnh thận mạn tính là thiếu máu dang sắc (thiếu máu chỉ giảm sé lượng hồng cầu còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở BTMGĐC khoảng hơn 70% [21].

- Các biến chứng về tìm mạch: Các bệnh nhân BTMGĐC dễ bị xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim mạch và làm cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều. + Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân BTMGĐC. Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái. + Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển hóa lipid máu.

Chân đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện tâm đồ, chụp mạch vành. + Bệnh lý van tim: do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hé van.

Chan đoán dựa trên siêu âm tim. + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp cho chân đoán biến chứng này + Rối loạn nhịp tim: do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh mạch vành. Kali máu tăng gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể tử vong do ngừng tim đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi mức lọc cầu thận giảm đưới 20-25ml/phút/1,73 m”.

Với MLCT này thì thận không thể đào thải được kali và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn tăng cao hơn khi có sự toan máu và thiếu insulin. - Các biến chứng về tiêu hóa: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa. - Các biến chứng về thần kinh + Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, BN có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò.

+ Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở BN BTMGĐC. Ở giai đoạn tiền hôn mê BN có thể có co giật, rỗi loạn tâm thần, nói nhảm, tri giác giảm. - Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa: Toan chuyên hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat,phosphat, acid uric.