Luận án nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là nguyên nhân gây chết người nhiều hơn bất cứ bệnh nhiễm trùng nào khác trong lịch sử. Bước sang thế kỷ 21, nó vẫn là bệnh gây chết người đứng hàng đầu, gây ra cái chết cho hơn 2 triệu người mỗi năm. Chính vì thế, ngay từ năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra chiến lược DOTS, hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, nhằm khống chế bệnh Lao. Chiến lược này được triển khai ở 183 quốc gia với dân số 4,4 tỷ người, đã tác động đến được 70% số bệnh nhân mới mắc hàng năm và điều trị khỏi cho 85% bệnh nhân trong số đó [56], [86].

Bên cạnh đó, để hướng đến một thế giới “không có bệnh lao” với mục tiêu thiên niên kỷ phải đạt được vào năm 2015, hàng loạt chính sách được thi hành nhằm đảm bảo sự tiếp cận rộng rãi cho người dân đến với dịch vụ chẩn đoán và điều trị lao với chất lượng cao; làm giảm tổn thương đến con người và gánh nặng kinh tế, xã hội liên quan đến bệnh lao; bảo vệ những người nghèo và nhóm người dễ bị ảnh hưởng bởi lao, lao/HIV và đa kháng thuốc lao; hỗ trợ phát triển các phương pháp, phương tiện mới và tạo mọi điều kiện để sớm được triển khai có hiệu quả trong công tác phòng chống lao. Tuy nhiên mặc dù đã ban hành nhiều chính sách, bệnh lao phổi nói chung, lao phổi tái phát nói riêng vẫn còn là vấn đề sức khoẻ đáng báo động trên toàn thế giới. Năm 2009, tỷ lệ lao phổi tái phát so với tổng số lao phát hiện trong năm ở Châu Phi chiếm 12% (trong tổng số 0,82 triệu bệnh nhân lao); ở châu Mỹ 13,6% (0,93 triệu); ở châu Âu 13% (0,89 triệu ); khu vực Cận Đông 8,8% (0,6 triệu); khu vực Đông Nam Á 24,9% (1,78 triệu); khu vực tây Thái Bình Dương 26,4% (1,8 triệu). Bệnh lao ở Việt Nam được xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới, ước tính số người bệnh lao phổi AFB(+) mới mắc vào khoảng 80/100.000 dân và tổng số bệnh nhân lao chung các thể là 180/100.000 bệnh nhân lao phổi được phát hiện, trong đó tỷ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát thất bại và tái trị là 8.131 chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân lao tăng hơn so với năm 2008 (7.

Lao phổi tái phát là một bệnh nặng, tỷ lệ điều trị khỏi thấp và tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lao cao (kháng thuốc chung là 66,5% - 85,9%, đa kháng thuốc là (30%-62,9%) [14], [15]. Thêm nữa, trong những năm gần đây, tình hình bệnh lao ở Việt Nam ngày càng trở nên phức tạp hơn do có tác động của đại dịch HIV/AIDS và kháng thuốc kháng lao [10]. Có thể nói rằng, lao phổi tái phát đã góp phần làm giảm chậm các chỉ số dịch tễ khống chế bệnh lao cần đạt được so với mục tiêu đã đặt ra. Để góp một phần nhỏ vào công cuộc khống chế bệnh lao, cùng nhau thực hiện mục tiêu thiên niên kỷ của Tổ chức Y tế Thế giới, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ năm 2014-2017” với mục tiêu cụ thể như sau: 1.

Xác định tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan gây lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Khái quát về bệnh lao 1. Định nghĩa Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự tác động của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao. Do số lượng vi khuẩn lao còn ít, nên có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma của tế bào miễn dịch đặc hiệu) [8], [46].

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao có thể gây tổn thương ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó phổi là nơi thường mắc nhất (chiếm 80 – 85%). Lao phổi là bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm lao cấp tính như lao kê, phế quản-phế viêm lao và các dạng tiến triển mạn tính. Có thể tổn thương lao phổi riêng rẽ hoặc phối hợp với lao các cơ quan ngoài phổi [8].

Lao kháng thuốc: vi khuẩn lao có thể kháng một hoặc nhiều thuốc kháng lao, nhưng không đồng thời kháng cả Rifampicin và Isoniazid. Lao đa kháng thuốc (Multi drug Resistance - MDR) được định nghĩa là vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin [8], [15]. Kháng thuốc tiên phát: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng lao, do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc. 4 Kháng thuốc mắc phải: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng, có thể do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc.

Kháng thuốc ban đầu: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại kháng thuốc này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải [8], [11]. Chẩn đoán bệnh lao phổi 1. Tác nhân gây bệnh Tác nhân là vi khuẩn lao người, Mycobacterium tuberculosis hominis.

Ở Việt Nam, dòng vi khuẩn phổ biến nhất là dòng Bắc Kinh, 55,4% [52]. Vi khuẩn lao là loài ưa khí, sinh sản chậm, khoảng 20 giờ một lần phân chia. Trong điều kiện thiếu oxy như trong các nốt vôi hoá, cục xơ hoá, cục bã đậu rắn chắc vi khuẩn lao vẫn tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong khá nhiều năm. Vi khuẩn lao có hình que, kích thước dài 2 - 4 µm, rộng 0,3 - 1,5 µm, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây.

Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yếu tố lý hóa. Có thể tồn tại 3 đến 4 tháng nơi tối ẩm. Trong đàm chúng tồn tại được nhiều tuần.

Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp thì sau 30 phút vi khuẩn lao sẽ bị tiêu diệt. Dưới ánh sáng của tia cực tím chỉ tồn tại được 2 đến 3 phút. Ở nhiệt độ 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển, ở nhiệt độ 80oC vi khuẩn lao chết sau 10 phút [8], [46]. Chẩn đoán bệnh * Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân 5 - Mệt mỏi: đầu tiên là mệt mỏi về tinh thần, sau đó cả thể xác, không giảm khi nghỉ ngơi, tăng nhiều vào buổi chiều, kéo dài.

- Gầy sút: đôi khi không có kèm biếng ăn. - Sốt: sốt nhẹ, không đều, tăng lên khi làm việc, giảm khi nghỉ ngơi, ít được người bệnh chú ý. Cảm giác sốt rõ nhất vào buổi chiều. - Ở phụ nữ có thể gây rối loạn kinh nguyệt.

Ở trẻ em có thể khiến trẻ học hành kém chất lượng hơn. Tất cả các triệu chứng trên có thể rõ hoặc có thể mơ hồ. Điều này có lẽ do liên quan đến sự sinh sản chậm của vi khuẩn lao. Triệu chứng cơ năng - Ho: đầu tiên là ho khan, thường nhiều vào buổi sáng, nhưng không cố định giờ giấc, về sau ho có đàm.

Triệu chứng này dễ lầm lẫn với viêm phế quản. - Khạc đàm: lúc đầu là đàm nhầy, về sau là mủ, lúc đầu thường vào buổi sáng, về sau không cố định giờ giấc, đây cũng là triệu chứng lầm lẫn với nguyên nhân do thuốc lá. - Đau ngực: không hằng định, sẽ rõ ràng nếu tổn thương nằm gần màng phổi. Triệu chứng thực thể - Khám lâm sàng không tìm được các triệu chứng đặc trưng của bệnh lao phổi và, nếu không phát hiện được triệu chứng gì cũng không loại trừ được bệnh lao.

Mục đích của thăm khám lâm sàng để đánh giá một cách chính xác mức độ tiến triển, tổn thương tổng quát của cơ quan hô hấp, phát hiện các tổn thương kèm theo ở cơ quan khác ngoài phổi của bệnh lao. - Tại phổi: giai đoạn sớm, triệu chứng rất nghèo nàn. Các triệu chứng tại phổi sẽ rõ ràng hơn khi bệnh đã muộn. + Ran nổ, thổi ống + Hội chứng đông đặc co rút hoặc không co rút.

6 + Hội chứng hang…[8], [46]. * Cận lâm sàng Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đàm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đàm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đàm như trước đây. Mẫu đàm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ [9].

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán bệnh lao và lao kháng Rifampicin cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert MTB/RIF để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng một [5], [12]. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc thường cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần.

Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện [5], [9]. X quang ngực thường quy: hình ảnh trên phim x quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có kèm nhiễm HIV, hình ảnh trên x quang ngực ít có dạng hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ ở vùng đáy phổi [8], [11]. X quang ngực có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+).

Cần tăng cường sử dụng x quang ngực tại các cơ sở y tế cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi.