Luận án nghiên cứu nồng độ hs-CRP và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân bệnh mạch vành có hoặc không kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

MỞ ĐẦU - Tính cấp thiết của đề tài Bệnh mạch vành là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở các nước đã phát triển cũng như các nước đang phát triển. Bệnh mạch vành gây ra do tiến triển của các mảng xơ vữa trong động mạch vành. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được với các bệnh đi kèm và các hậu quả đáng kể trên hệ thống. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay đứng thứ tư trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới và là bệnh lý duy nhất trong 10 bệnh lý hàng đầu vẫn còn tiếp tục gia tăng[158].

Trong thời gian từ năm 1970 đến năm 2002, tỷ lệ tử vong do đột quỵ giảm 63% và tử vong do bệnh tim mạch giảm 52% trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tăng 100%[158]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phức tạp gồm các biểu hiện tại phổi và các biểu hiện ngoài phổi. Sự liên kết giữa các biểu hiện tại phổi và các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn chưa được biết rõ và các biểu hiện ngoài phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được gọi là các ảnh hưởng hệ thống của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[26]. Do đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay được xem là một bệnh lý đa thành phần, bệnh hệ thống[30],[39],[55].

Các chứng cứ hiện nay cho thấy viêm hệ thống, được biểu hiện qua sự gia tăng nồng độ của các chất chỉ điểm viêm trong máu như protein phản ứng C, yếu tố hoại tử u alpha, đóng vai trò quan trọng trong các hậu quả trên hệ thống của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bao gồm yếu các cơ ngoại biên, rối loạn chức năng tim, dinh dưỡng…Hơn nữa, các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng hay có các bệnh lý đi kèm đáng kể như 1 bệnh lý tim mạch không những gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mà còn góp phần vào sự gia tăng tàn tật cũng như tử vong của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nghiên cứu TORCH cho kết quả là trong 911 trường hợp tử vong có 35% do nguyên nhân hô hấp (75% sau một đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), 26% do các biến cố tim mạch trong đó biến cố bệnh mạch vành là quan trọng nhất, 21% do ung thư, 10% do các nguyên nhân khác và 7% không rõ nguyên nhân[166]. Cả bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh mạch vành có cùng các yếu tố nguy cơ quan trọng như thói quen hút thuốc lá, tuổi gia tăng và đều là bệnh lý viêm mạn tính. Nhiều nghiên cứu thấy có phối hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành và ngược lại.

Bệnh mạch vành có thể gặp với tần suất từ 7 -13% các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể gặp trong 26 – 35% các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tần suất của bệnh tim thiếu máu cục bộ gia tăng cùng với độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đạt đến 60% trên các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển. Tình trạng hút thuốc lá và viêm hệ thống mức độ thấp được coi là cơ chế chính gắn kết giữa hai bệnh lý này. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dường như là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành.

Các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hay nhập viện điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tử vong trong 3 năm cao hơn 50% so với các bệnh nhân không có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ngược lại, bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong của các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nhẹ – trung bình[152]. Có nhiều nghiên cứu về vai trò của các yếu tố viêm hs-CRP, TNF-α trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng như trên bệnh mạch 2 vành. Tuy nhiên, ít có tài liệu về các yếu tố chỉ điểm viêm này trên các bệnh nhân có bệnh lý phối hợp của cả bệnh mạch vành và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ hs-CRP và TNF- huyết thanh ở bệnh nhân bệnh mạch vành có hay không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với các mục tiêu: 1. Xác định nồng độ hs-CRP và TNF- ở ba nhóm bệnh mạch vành, bệnh mạch vành kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Khảo sát mối liên quan và tương quan giữa hs-CRP và TNF- ở các nhóm bệnh nhân trên với một số yếu tố nguy cơ, FEV1 và mức độ tổn thương mạch vành theo thang điểm Gensini. - Ý nghĩa khoa học và tính thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Qua nghiên cứu hs-CRP và TNF-α sẽ cung cấp thêm các thông tin mới về nồng độ các chất gây viêm hệ thống này trên bệnh nhân bệnh mạch vành, bệnh mạch vành kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đồng thời, nghiên cứu này cũng giúp đánh giá các mối liên quan của tổn thương hệ động mạch vành khi có hiện diện của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. + Ý nghĩa thực tiễn Xét nghiệm hs-CRP và TNF-α trên bệnh nhân bệnh mạch vành, bệnh mạch vành kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể giúp đánh giá mức độ viêm hệ thống. Qua đó góp phần vào việc đánh giá mức độ nặng của bệnh và dự phòng các biến chứng của bệnh mạch vành, bệnh mạch vành kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH 1.1 Dịch tễ học bệnh mạch vành Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh mạch vành (BMV) theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới là một bệnh của các mạch máu cung cấp cho cơ tim[132].

Bệnh mạch vành là nguyên nhân thường gặp gây tử vong trên toàn thế giới với ước tính 6 trường hợp tử vong thì có một trường hợp do BMV. Năm 2010, có hơn 52,7 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong đó 15,6 triệu là tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch. Ước tính đến năm 2030, tử vong do bệnh tim mạch ước tính đạt đến 23,4 triệu người trong đó BMV chiếm hơn 50%[61]. Một mình BMV chiếm khoảng 50% các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ trong năm 2009; gây ra hơn 116 trên 100.000 trường hợp tử vong và là nguyên nhân hàng đầu của tử vong sớm trong năm 2010.2 Giải phẫu động mạch vành Các ĐMV bình thường phát sinh vuông góc với động mạch chủ phía dưới phần chuyển tiếp giữa thân động mạch chủ và xoang Valsalva.

Thường có hai lỗ ĐMV: một của ĐMV phải và một của ĐMV trái [71].1 Động mạch vành trái Thân chung của ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái đến chỗ xuất phát của động mạch liên thất trước và động mạch mũ, có đường kính 3 – 6mm và dài khoảng 0 – 10mm. Động mạch liên thất trước: đi trong rãnh liên thất trước đến mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh 4 vách của động mạch liên thất trước có thể nối với nhánh vách của động mạch liên thất sau của ĐMV phải tạo thành hệ thống bàng hệ. Nhánh chéo của động mạch liên thất trước chạy mặt trước bên của tim.

Động mạch mũ: bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của thân chung ĐMV trái, đi xuống theo nhánh nhĩ – thất trái[4].2 Động mạch vành phải Từ xoang vành đi xuống rãnh liên thất đến mỏm tim. ĐMV phải chia các nhánh gồm động mạch nón, động mạch nút xoang nhĩ, động mạch liên thất sau.1 Hình ảnh trên CT 3 chiều của ĐMC xuống và hệ mạch vành[71]. RCA: ĐMV phải; LM: thân chung ĐMV trái; CX: ĐM mũ; OM: nhánh bờ; DB: các nhánh chéo; LAD: nhánh liên thất trước; RV: nhánh thất phải.3 Phân bố cung cấp máu cho các vùng của tim - Hai tâm nhĩ phải và trái được cấp máu bởi nhánh mũ và nhánh nhĩ của hai động mạch vành. 5 - Mặt trước của vách liên thất được cấp máu bởi nhánh liên thất trước của ĐMV trái.

Nhánh động mạch vách sau của ĐMV phải cấp máu cho mặt sau của vách liên thất. - Thành tự do của thất trái được tưới máu bởi các nhánh của ĐMV trái. Mặt hoành của thất trái do nhánh của ĐMV phải và nhánh mũ của ĐMV trái cung cấp. - Cơ nhú: phía trước do ĐMV trái cung cấp; phía sau do cả ĐMV phải và trái cung cấp.

- Thất phải: chủ yếu do ĐMV phải cung cấp máu nuôi[4].3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Các yếu tố nguy cơ kinh điển của BMV là hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi, lối sống ít vận động, béo phì, và yếu tố gia đình[112].1 Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BMV. Nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi ở người hút thuốc, nhất là ở người hút 40 điếu/ ngày[12]. Một số nghiên cứu thấy tần suất HTL của các bn mắc BMV sớm (40 – 50 tuổi) lên đến 80%[167]. Kết quả của nghiên cứu INTERHEART cho thấy HTL đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể điều chỉnh được của bệnh tim thiếu máu cục bộ, chỉ đứng sau tăng cholesterol máu [154].

HTL làm gia tăng gấp 2 lần nguy cơ mắc tất cả các loại bệnh tim mạch trong đó có bệnh mạch vành. Người HTL có gia tăng nguy cơ mắc BMV cao hơn người không HTL gấp 4 lần và nguy cơ tử vong liên quan với BMV gấp 2 đến 3 lần[107]. Các tế bào viêm bị hoạt hóa do khói thuốc lá gây sản sinh ra các chất trung gian gây viêm như các protein pha cấp và các cytokin. Gần đây, các chất trung gian gây viêm được nghiên cứu cho thấy là các chất chỉ điểm của các thay đổi hệ thống tiềm ẩn 6 và kéo dài.

Nhiều nghiên cứu thấy có thay đổi nồng độ của các chất trung gian viêm không chỉ ở phổi mà còn có trong hệ tuần hoàn của người hút thuốc lá như CRP, TNF- và fibrinogen và sự gia tăng của các chất trung gian gây viêm này cũng kết hợp với nguy cơ các biến cố tim mạch.2 Rối loạn lipid máu Đây là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BMV.