Luận án nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo

2 tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94]. Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6]. Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27].

Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều. Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”.

Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu học van hai lá Trước khi đi sâu vào các kỹ thuật sửa van, chúng ta cần khảo sát về giải phẫu học của lá van. Có 3 cấu trúc của van hai lá được khảo sát bao gồm: vòng van, lá van, dây chằng và trụ cơ [24]. Lá van Bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau, hai vùng mép van là mép van trước và mép van sau. Lá van trước Mép van trước Mép van sau Lá van sau Hình 1.

Hình thể van hai lá Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Theo Carpentier, mỗi lá van được chia ra làm 3 vùng Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3 4 Hình 1. Phân vùng van hai lá theo Carpentier Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Sự phân vùng này rất có giá trị về phẫu thuật, giúp cho chúng ta định vị rõ ràng vùng thương tổn, từ đó giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng hơn và có phương pháp mổ chính xác hơn. Lá trước và lá sau được ngăn cách bởi hai mép van. Các lá van này là cấu trúc đóng mở của van hai lá.

Để van hai lá mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái - van hai lá phải di chuyển hoàn toàn tự do. Để van hai lá đóng kín, cần phải có sự tương hợp chính xác giữa diện tích lỗ van hai lá và diện tích của các lá van. Lá trước và lá sau van hai lá có hình dạng khác biệt nhau. Lá trước mở rộng theo chiều dọc.

Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn. Vì vậy, diện tích hai lá van gần như bằng nhau [88]. Lá trước van hai lá liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá. Lá sau van hai lá liên quan với cơ hoành bên thất trái.

Do hình thái như vậy, khi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở đường giữa của lá sau [56]. Lá trước van hai lá còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với màn động mạch chủ - hai lá và các tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ. Tại đường giữa, chiều cao của lá trước trung bình khoảng 23 mm [24].

Từ đáy đến bờ tự do, lá trước có hai phần tương đối rõ rệt, vùng gần, còn gọi là vùng 5 nhĩ có cấu trúc mô đều đặn, mỏng và trong suốt; vùng xa hay còn gọi vùng áp có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van. Hai vùng này có diện tích gần bằng nhau. Vùng áp của van hai lá thường có chiều cao từ 5 - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà không bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất và thể tích của tâm thất trái trong thời kì tâm thu. Trong thời kì tâm trương, van hai lá chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận và phần buồng tống [4].

Lá sau van hai lá bao gồm 3 thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau của vòng van. Kích thước của các vùng lá sau không đồng nhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thường là vùng P1. Vùng P2 được ví như chiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của tâm thất trái trong thời kì tâm thu, điều này cũng giải thích vì sao P2 thường bị tổn thương trong bệnh lý sa van hai lá [23]. Trong thời kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau.

Vùng áp là một đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai lá sau khoảng 15 mm. Tại đường giữa của van, chiều cao của vùng áp vào khoảng 5 - 7mm, cách xa đường thoát thất trái và chia lỗ van thành hai phần trước và sau với diện tích tương ứng là 75% và 25% diện tích lỗ van [8]. Vòng van hai lá: chia ra làm hai phần Vòng van phía trước (ứng với lá van trước) và vòng van phía sau (ứng với lá van sau). Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van trước của van ba lá.

Tại đây, sự phát triển của mô xơ giữa các van hình thành nên hai tam giác xơ. Hai tam giác xơ này giúp cho vòng van được ổn định và chính vì vậy, vòng van hai lá trước không bao giờ bị dãn ra [15],[16],[46]. Ngược lại, vòng van phía sau rất dễ bị dãn rộng khi hở van vì không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng.

Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vòng van là rất cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân sau khi được sửa van hai lá. Van Động mạch chủ Tam giác xơ trái Tam giác xơ phải Vòng van hai lá Hình 1. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Thường thì đường kính ngang luôn lớn hơn đường kính trước sau. Khi vòng van bị dãn rộng, đường kính trước sau sẽ trở nên lớn hơn đường kính ngang, gây ra biến dạng vòng van theo 2 kiểu: biến dạng đều hoặc biến dạng không cân xứng [31].

Van hai lá nhìn từ nhĩ trái Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá được xác định bằng sự khác biệt màu sắc giữa van hai lá và nhĩ trái, nhĩ trái có màu hơi hồng nhạt. Vùng tiếp nối này là vùng khởi đầu hoạt động của lá van và giúp xác định vị trí của vòng van hai lá thực sự. Vòng sợi van hai lá nằm phía ngoài và cách vùng nối van hai lá – tâm nhĩ trái 2mm [20]. Cấu trúc giải phẫu này rất quan trọng trong phẫu thuật van hai lá, đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì các mũi chỉ dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi này chứ không phải vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá nhằm đảm bảo độ chắc chắn khi cố định vòng van.Vì vậy, khi đặt chỉ vòng van hai lá cần đặt cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá khoảng 2 mm, hướng mũi kim về phía tâm thất trái để đưa kim đi qua phần vòng van sợi.

Vòng sợi của van hai lá được cấu tạo từ những bó sợi dạng vòng và dạng chéo và tồn tại chủ yếu ở vùng bám của lá sau van hai lá [90]. Sự kết hợp của các bó sợi này đảm bảo sự liên tục của tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thất nằm dưới van hai lá cũng như giúp tối ưu hóa hoạt động của lá van. Vòng van hai lá thực sự không tồn tại ở chỗ nối của lá trước vì mô van ở đây liên tục với vùng tiếp nối van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc này mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy của lá trước van hai lá. Tại 8 mỗi đầu của mép lá trước, vòng van được tăng cường bởi tam giác sợi trước bên và tam giác sợi sau giữa.

Hình dạng của vòng van hai lá biến đổi trong chu chuyển tim. Trong thời kì tâm thu, vòng van có dạng hình quả thận với đường kính trước sau nhỏ hơn so với đường kính ngang. Diện tích lỗ van hai lá giảm khoảng 26% ± 3% [24] do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màn động mạch chủ - hai lá về phía trung tâm của lỗ van. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vì vậy vòng van hai lá không thực sự nằm trên cùng một mặt phẳng mà có hình dạng yên ngựa.

Hai điểm thấp nhất nằm tại hai tam giác sợi và hai điểm cao nhất nằm tại trung điểm của vòng van lá trước và vòng van lá sau. Mặt phẳng vòng van hai lá tạo thành 1 góc 120 độ so với mặt phẳng của vòng van động mạch chủ. Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá Nguồn: Sarah A, (2017) [88] 9 Hình thái này tạo thuận lợi cho việc làm đầy buồng nhận thất trái trong thời kì tâm trương. Các khảo sát bằng chụp cộng hưởng từ tim (CMRI) cho thấy vòng van hai lá di chuyển về phía mỏm tim khoảng 5 – 10 mm trong thời kì tâm thu, vì vậy làm tăng kích thước tâm nhĩ trái và tạo thuận lợi cho quá trình làm đầy tim [42].

Ngoài ra, có 4 cấu trúc cần lưu ý để tránh không làm tổn thương trong quá trình phẫu thuật van hai lá: - Động mạch mũ chạy giữa đáy của tiểu nhĩ trái và mép trước van hai lá, cách chỗ bám của van khoảng 3-4 mm, sau đó đi ra xa khỏi phần vòng van của lá sau.