Luận án: Chẩn đoán lâm sàng và tế bào học chọc hút kim nhỏ có hướng dẫn siêu âm bệnh tuyến vú

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến vú là một trong những bệnh có tỉ lệ mắc khá cao ở phụ nữ, thường được chia thành hai nhóm: bệnh tuyến vú không do u và bệnh tuyến vú do u. Trong nhóm bệnh tuyến vú do u, ung thư vú (UTV) thuộc nhóm hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung ở phụ nữ Việt Nam và thế giới [1],[2],[3],[4]. Theo GLOBOCAN năm 2012, UTV đứng hàng thứ 2 trên thế giới và là loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới. Ước tính 1,7 triệu ca ung thư mới mắc được chẩn đoán năm 2012 (chiếm tỉ lệ 25% tất cả các loại ung thư).

UTV phổ biến ở cả những nước phát triển cũng như nước đang phát triển [5]. Tại Mỹ, UTV đứng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ ở độ tuổi 15 - 54. Ở các nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, UTV thuộc loại phổ biến nhất ở phụ nữ, chiếm 18% tổng số trường hợp trong năm 2012 [4]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận của Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức và Trần Văn Thuấn, năm 2010 có 12.533 trường hợp UTV, ước tính con số này lên đến 22.612 trường hợp vào năm 2020 [6].

Mặc dù tỉ lệ mắc UTV luôn gia tăng trên toàn cầu nhưng tỉ lệ tử vong của bệnh lại có xu hướng giảm, đặc biệt là ở các nước phát triển. Nguyên do là cộng đồng dân cư ngày càng hiểu biết hơn về bệnh nên đã có ý thức khám và phát hiện bệnh sớm hơn. Nhiều kỹ thuật sàng lọc phát hiện bệnh một cách hiệu quả hơn được ứng dụng vào thực tế cùng nhiều phương pháp điều trị mới hiệu quả và an toàn hơn ngày càng được triển khai rộng rãi. Việc khám sàng lọc phát hiện các bệnh tuyến vú đã và đang được thực hiện bằng nhiều phương pháp như giáo dục tự khám lâm sàng vú, chụp X quang, siêu âm tuyến vú, chọc hút tế bào tuyến vú bằng kim nhỏ… được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới.

Do vậy, tỉ lệ phát hiện UTV giai đoạn sớm ngày càng cao, đồng nghĩa với việc bệnh được chữa khỏi cũng cao hơn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (CHTBKN) là phương pháp thích hợp trong việc tầm soát UTV tại cộng đồng bởi kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ chính xác khá cao, chi phí thấp [3],[7],[8]. Kết hợp giữa khám lâm sàng và CHTBKN có hướng dẫn của siêu âm đã làm tăng độ chính xác của chẩn đoán do có thể lấy trúng tổn thương với kích thước khá nhỏ (dưới 10mm). Đặc biệt việc áp dụng phân loại bệnh tuyến vú theo “Hệ thống phân tầng” càng làm tăng độ tin cậy trong chẩn đoán [9],[10].

Để giảm thiểu mức độ phức tạp và khả năng tai biến của kỹ thuật xâm lấn, Robinson đã nghiên cứu và đưa ra phân độ tế bào học trong ung thư tuyến vú [11]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã chứng minh có sự phù hợp cao (từ 66,7% đến 100%) giữa phân độ tế bào học Robinson với độ mô học tương ứng Bloom Richardson sửa đổi (phân độ Notingham), đồng thời khẳng định phân độ này rất hữu ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật cũng như đánh giá lại độ ác tính cho những trường hợp ung thư vú tái phát sau điều trị để hiệu chỉnh điều trị cho phù hợp hơn [12],[13],[14],[15],. Tại Việt Nam, hiện vẫn còn ít nghiên cứu phát hiện bệnh tuyến vú, đặc biệt là UTV bằng phương pháp tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có áp dụng phân độ tế bào học kết hợp khám lâm sàng để chẩn đoán bệnh tuyến vú. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình nhằm các mục tiêu sau: 1.

Xác định tỉ lệ và đặc điểm tế bào học một số bệnh vú bằng lâm sàng và tế bào học chọc hút kim nhỏ có hướng dẫn của siêu âm. Đối chiếu kết quả tế bào học chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học sau phẫu thuật. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học của vú 1.

Đặc điểm giải phẫu Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ ở những phụ nữ đã sinh đẻ. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm.

Phần mô tuyến được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú thông qua các ống dẫn sữa. Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch ngực bên. Các cơ quan trọng ở vùng vú là cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ răng trước, cơ lưng, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng [16]. Đặc điểm mô học Cấu tạo của tuyến vú ở nữ giới thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển cơ thể.

Đến tuổi dậy thì, tuyến vú bắt đầu phát triển, mỗi tuyến vú được tạo nên từ 15-20 thuỳ tuyến; mỗi thuỳ tuyến gồm nhiều tiểu thuỳ tuyến nằm rải ra trong tổ chức liên kết đệm và tổ chức mỡ của tuyến vú. Ở thời kỳ cho con bú tuyến vú phát triển đầy đủ nhất, mỗi thuỳ tuyến là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho. Các nang tuyến được cấu tạo bởi hai loại tế bào: tế bào chế tiết và tế bào cơ-biểu mô. Bao bọc bên ngoài bởi màng đáy.

Sau khi mãn kinh, tuyến vú thoái triển, trong mô liên kết dưới da chỉ còn sót lại ít đám ống bài xuất nằm rải rác [17]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm lâm sàng và tế bào học chọc hút kim nhỏ trong một số bệnh tuyến vú 1. Viêm tuyến vú và áp xe vú Viêm vú cấp tính và áp xe vú thường xảy ra nhất trong thời kỳ nuôi con bú, là kết quả của sự hình thành vết nứt thường xuyên trong núm vú.

Khám lâm sàng: vú sưng, đau, nóng, đỏ, người bệnh có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ở các mức độ khác nhau: sốt, đau đầu, mất ngủ, ăn uống kém. Khi viêm khu trú sẽ tạo thành một áp xe, khi đó bệnh nhân thường có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, kèm theo triệu chứng đau kéo dài làm cho toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh và nặng. Tại chỗ khám có thể thấy dấu hiệu “lùng nhùng” ở ổ áp xe. Trên lâm sàng, cả viêm vú và áp xe đều có thể nhầm lẫn với UTBM tuyến vú [18].

Về tế bào học, chất hút thường là mủ. Phiến đồ chủ yếu là bạch cầu trung tính và tơ huyết. Các mô bào đơn hoặc đa nhân với bào tương chứa không bào có thể có mặt. Các tế bào biểu mô và trung mô phản ứng đặc trưng bởi nhân mở rộng và hạt nhân nổi bật.

Mô hạt và hoại tử mỡ cũng có thể xuất hiện [19]. Áp xe vú BCĐNTT và các tế bào khổng lồ đa nhân dày đặc, kèm theo các tế bào dị sản vảy, tế bào biểu mô phản ứng (Gary Tse và cs [18]) Viêm tuyến vú mạn tính thường xuất phát từ một tổn thương viêm cấp tính, biểu hiện là hình ảnh viêm quanh ống dẫn sữa với sự hình thành u nang và xơ hóa. Trên phiến đồ thấy các tế bào lympho, tương bào, nguyên bào xơ, mô bào và rải rác các tế bào biểu mô không điển hình, đó thường là những tế bào nhân đơn độc, nằm ở giữa tế bào hoặc lệch sang 1 bên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Áp xe dưới quầng vú mạn tính Về lâm sàng, đây không được coi là một bệnh riêng mà là hậu quả của điều trị viêm không triệt để, tạo thành các ổ mủ khu trú trong mô tuyến vú.

Tổn thương rất hiếm khi tạo thành đường rò ở phía dưới núm vú. Hiện tượng dị sản vảy của ống tiết sữa được cho là nguyên nhân của tổn thương này vì nó gây cản trở các ống dẫn, dẫn đến sự giãn nở của ống, vỡ ống và viêm trong mô đệm liền kề [20]. Phiến đồ có mật độ tế bào cao, xâm nhập viêm hỗn hợp gồm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và lympho, ít tương bào và tế bào khổng lồ nhiều nhân. Rải rác tế bào vảy mất nhân, á sừng và chất sừng trên phiến đồ.

Tế bào biểu mô ống có những mức độ bất thường khác nhau do phản ứng, kèm theo có sự xuất hiện của tế bào mô hạt, mô bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Vì vậy trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với UTBM ống có biệt hóa vảy, UTBM tế bào vảy di căn và UTBM dị sản [21]. * Viêm tuyến vú u hạt Trên lâm sàng, vú nóng, đỏ, mềm một bên hoặc hai bên kèm theo triệu chứng nhức mỏi, đau cơ, sốt, ớn lạnh. Nguyên nhân có thể do lao, nấm, phản ứng dị vật (có thể do dò rỉ silicone sau tạo hình vú) hoặc chưa rõ nguyên nhân.

Phiến đồ tế bào học có mật độ tế bào rất khác nhau (thường mật độ cao), có mô bào dạng biểu mô đơn độc hoặc thành đám gắn kết lỏng lẻo, kèm theo nhiều loại tế bào viêm và chất cặn tế bào thoái hóa. Có thể có ít hoặc nhiều tế bào khổng lồ dị vật lẫn với mảnh biểu mô ống tuyến với đặc điểm không điển hình khá rõ do phản ứng. Có thể có sự hiện diện của hoại tử và tế bào khổng lồ Langerhans do lao, mycobacteria trong bệnh Ziehl-Neelsen hoặc nấm (Grocott). Trường hợp dò rỉ silicone sẽ có giọt chất lỏng bao quanh bởi mô bào và tế bào khổng lồ đa nhân.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Viêm vú u hạt vô căn là một chẩn đoán loại trừ, xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 40 đến 60, hoặc đôi khi kết hợp với cho con bú và thời kỳ hậu sản. Trong những trường hợp này, nhiều mô bào được nhìn thấy, đôi khi có sự hình thành các u hạt với nhiều bạch cầu trung tính và không có hoại tử kèm theo [19]. Viêm tuyến vú u hạt (G.Tse và cs [19]) 1. Xơ nang tuyến vú Xơ nang tuyến vú là tổn thương thường gặp nhất của u vú ở nữ giới vào độ tuổi 30 - 50.

Triệu chứng lâm sàng nổi bật là cảm giác đau và khó chịu tại tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.