Luận án nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện toán CLS Cận lâm sàng CNHH Chức năng hô hấp DL Dẫn lƣu HP Hậu phẫu KK Kén khí KMĐM Khí máu động mạch KPT Khí phế thũng LS Lâm sàng MP Màng phổi PT Phẫu thuật TD Theo dõi TH Trƣờng hợp TKMP Tràn khí màng phổi TP Tiền phẫu TS Tiền sử DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết Tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS British Thoracic Society Hội lồng ngực Anh quốc Chronic Obstructive COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease Computer Tomography CT Scan Chụp cắt lớp vi tính Scanner Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng sức FEV1 1st second trong 1 giây đầu tiên FVC Forced Volume Capacity Dung tích thở gắng sức Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh GOLD Obstructive Lung Disease phổi tắc nghẽn mãn tính modified Medical Research Hội đồng nghiên cứu y khoa mMRC Council Dyspnea Scale sừa đổi VC Vital Capacity Dung tích sống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC. Phân độ chỉ số FEV1 theo ATS. Phân độ phân áp oxy trong máu động mạch.

Triệu chứng khởi phát. Các tuyến nhận bệnh. Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ. Tiền sử bệnh.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc. Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực. Đặc điểm chức năng thông khí.

Đặc điểm khí máu động mạch. Chỉ định phẫu thuật. Phƣơng pháp phẫu thuật. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật.

Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật. So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc và sau phẫu thuật.

Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám. Biến chứng phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu. So sánh điểm khó thở trong nhóm nghiên cứu. So sánh tỉ lệ các chỉ định phẫu thuật với các tác giả.

So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả. So sánh những yếu tố liên quan với các tác giả .104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 4. So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua các năm tại bệnh viện Chợ Rẫy .1: Sơ đồ các tuyến nhận bệnh .2: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu .3: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào phòng khám .41 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb. Kén khí loại 1.

Kén khí loại 2. Kén khí loại 3. Kén khí đơn độc và phần phổi lành. Nhiều kén khí và phần phổi bên dƣới.

Kén khí trên Xquang phổi thƣờng. Kén khí nhiễm trùng. Kén khí trên chụp cắt lớp điện toán ngực. Kẹp cắt kén khí bằng stapler.

Hình tƣ thế phẫu thuật. Các vị trí đặt Trocar .47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bên trong nhu mô phổi, có kích thƣớc trên 1cm đƣờng kính và có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên phổi. Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phần nhu mô phổi bình thƣờng hoặc với tình trạng khí phế thũng [24],[47],[52]. Bệnh lý kén khí phổi thƣờng đƣợc mô tả với hai loại: Kén khí phổi tiên phát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullous emphysema).

Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở ngƣời bệnh trẻ tuổi, thể trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thƣờng gặp ở những ngƣời bệnh lớn tuổi có tiền sử bệnh phổi mạn tính. Thế nhƣng, những mô tả về biểu hiện lâm sàng còn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [15],[50],[77]. Ngƣời bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau, có thể đƣợc phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có những triệu chứng nhƣ đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thƣớc gây ảnh hƣởng chức năng hô hấp, hay kén khí có biến chứng nhƣ kén khí nhiễm trùng, chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [31],[35],[51]. Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi không thể chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng mà còn cần dựa trên các kết quả hình ảnh học nhƣ X quang phổi hay chụp cắt lớp điện toán ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của chụp cắt lớp điện toán ngực đang đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu với những kết quả khác nhau [3],[61],[78],[82].

Vì vậy, cần có những phƣơng hƣớng chẩn đoán và xử trí bệnh kén khí phổi phù hợp và chính xác cho những bệnh cảnh của ngƣời bệnh kén khí phổi. Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh lý kén khí phổi, trong đó các phƣơng pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những can thiệp qua nội soi phế quản hay phƣơng pháp điều trị với alpha 1 2 antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có biến chứng nhƣ kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần có sự can thiệp của các phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ cắt kén khí, cắt phân thùy phổi. Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa đã mang lại cho ngƣời bệnh kén khí phổi những kết quả khả quan, đặc biệt trong các trƣờng hợp kén khí có biến chứng, thế nhƣng kết quả điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ chỉ định phẫu thuật, phƣơng hƣớng điều trị, nhóm bệnh điều trị… và những yếu tố liên quan khác trong từng loại bệnh kén khí [37],[56],[70]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng nhƣ điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có những nghiên cứu phƣơng hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho các bệnh cảnh của hai loại kén khí, cũng nhƣ đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, vì vậy câu hỏi đƣợc đặt ra trong giai đoạn hiện nay cho chúng ta là: “Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa được chẩn đoán ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ?”.

Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hƣớng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi” với những mục tiêu cụ thể: 1. Xây dựng hướng chẩn đoán ở các bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi được xử trí ngoại khoa. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa kén khí phổi. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công trong can thiệp ngoại khoa kén khí phổi.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh lý kén khí phổi thƣờng biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst) [7],[18],[20],[47],[82]. Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp màng phổi tạng, có đƣờng kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dƣới 1mm. Thƣờng nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi. Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng không khí cuối cùng của tiểu phế quản tận nằm dƣới màng phổi tạng hoặc trong nhu mô phổi, có đƣờng kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dƣới 1mm.

Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dày hơn trên 4mm, thƣờng do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thƣơng.1: Mô tả bulla và bleb “Nguồn: Fernando J. LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI Trong những năm đầu của thế kỷ 20, Kaufman (1904) là một trong những ngƣời đầu tiên đã mô tả về bệnh lý kén khí phổi. Đến năm 1928 - 1931, Eloesser L đã nghiên cứu về những bệnh lý nang phổi bẩm sinh và bệnh án chi tiết lần đầu tiên đã đƣợc Nelson trình bày năm 1932. Cùng với những phát triển của nền ngoại khoa, những phƣơng pháp phẫu thuật điều trị kén khí phổi đã đƣợc nghiên cứu nhƣ Brown AL (1942), Head JR (1949).

Cho đến năm 1945 Gross và Levis đã tiến hành cắt thùy phổi lần đầu tiên để điều trị kén khí phổi. Trong quá trình theo dõi các ngƣời bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí, ảnh hƣởng của bệnh lý đến chức năng hô hấp và kết quả phẫu thuật ngày càng đƣợc quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC đã chứng minh cho thấy sự suy giảm hô hấp trong những ngƣời bệnh bị kén khí phổi. Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện toán ra đời, đã đóng góp vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lựa chọn ngƣời bệnh kén khí phổi để tiến hành phẫu thuật. Báo cáo của Sverzellati N cho thấy năm 1986 Watanabe, Morgan MDL, Alan D.

Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng cho phẫu thuật ngày càng mở rộng. Trong bài viết của Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M đã tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị kén khí phổi, thành công trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi đƣợc khẳng định thêm trong báo cáo năm 1995 của Hillerdal G [1],[39],[47]. Tại Việt Nam, cũng đã có những nghiên cứu về bệnh lý kén khí phổi, vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu về phẫu thuật những 5 trƣờng hợp kén khí phổi không gây tràn khí màng phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó, vào năm 2002, tại bệnh viện Trƣng Vƣơng thành phố Hồ Chí Minh đã có báo cáo 13 trƣờng hợp cắt kén khí bằng phẫu thuật nội soi [14].

Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam ngày càng rộng rãi, đến năm 2008, Nguyễn Hoài Nam có nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [9]. Năm 2010, Đỗ Kim Quế có nghiên cứu điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi [13]. Tác giả Nguyễn Công Minh đã có báo cáo tổng kết 10 năm điều trị ngoại khoa kén khí phổi vào năm 2010 [7]. SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắc đƣờng dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đƣờng dẫn khí.

Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau.