Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng người Việt ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

Giải phẫu mê đạo sàng bao gồm hai phần chính: xoang sàng trước và xoang sàng sau. Ranh giới phân định hai nhóm xoang này là rễ bám của cuốn mũi giữa. Hệ thống tế bào sàng trước có kích thước nhỏ hơn nhưng số lượng nhiều hơn. Nhóm xoang này dẫn lưu trực tiếp vào khe mũi giữa qua phức hợp lỗ ngách. Ngược lại, nhóm tế bào sàng sau có kích thước lớn hơn và số lượng ít hơn. Chúng dẫn lưu vào khe mũi trên. Nghiên cứu trên người Việt cho thấy mê đạo sàng có sự biến đổi phong phú về số lượng tế bào khí. Chiều dài trước sau của khối bên xương sàng dao động từ 4 đến 5 cm. Trần xoang sàng tiếp giáp trực tiếp với nền sọ tầng trước. Thành ngoài của mê đạo sàng là mảnh giấy mỏng ngăn cách với ổ mắt. Phẫu tích cẩn thận giúp bảo tồn tối đa niêm mạc lành và cấu trúc xương lân cận.

Bóng sàng (Bulla ethmoidalis) là tế bào sàng trước lớn nhất và hằng định nhất. Cấu trúc này nằm ngay sau mỏm móc và tạo nên thành sau của phễu sàng. Thành trước của bóng sàng tham gia giới hạn khe bán nguyệt dưới. Kích thước của bóng sàng có sự thay đổi lớn giữa các cá thể. Bóng sàng quá phát có thể chèn ép khe giữa, gây tắc nghẽn khe bán nguyệt và phễu sàng. Tình trạng này làm gián đoạn quá trình dẫn lưu dịch tiết của xoang hàm và xoang trán. Phức hợp lỗ ngách là ngã ba thông khí trọng yếu của toàn bộ hệ thống xoang trước. Bất thường tại bóng sàng làm tăng nguy cơ ứ đọng dịch và hình thành polyp mũi. Trong phẫu thuật, mở rộng mặt trước bóng sàng là bước quan trọng để tiếp cận xoang sàng sau. Phẫu thuật viên cần giữ an toàn cho thành ngoài bóng sàng để tránh làm rách mảnh giấy ổ mắt.

Mỏm móc xương sàng (Uncinate process) là một mảnh xương mỏng hình lưỡi liềm. Mỏm móc chạy chếch từ trước ra sau và từ trên xuống dưới ở thành ngoài hốc mũi. Bờ tự do phía sau của mỏm móc nằm song song với mặt trước bóng sàng. Vị trí bám phía trên của mỏm móc rất đa dạng. Mỏm móc có thể bám vào mảnh giấy, vách ngăn mũi hoặc nền sọ. Hướng bám này quyết định đường dẫn lưu của ngách trán vào phễu sàng hoặc ngách mũi giữa. Khi mỏm móc bị quá phát hoặc lệch vẹo sang bên, khe dẫn lưu sẽ bị thu hẹp đáng kể. Sự tắc nghẽn cơ học này là nguyên nhân hàng đầu gây viêm xoang hàm tái phát. Nhận diện chính xác mỏm móc giúp phẫu thuật viên định hướng đường vào phễu sàng an toàn.

Tế bào Agger Nasi là tế bào sàng trước nằm ở vị trí trước nhất và cao nhất. Tế bào này nằm ngay phía trước chỗ bám của cuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi. Tỷ lệ xuất hiện tế bào Agger Nasi trong quần thể người Việt rất cao, đạt trên 80%. Khi tế bào Agger Nasi quá phát khí hóa, nó sẽ đẩy lùi ngách trán ra sau hoặc vào trong. Sự phát triển quá mức này làm hẹp nghiêm trọng đường dẫn lưu của xoang trán. Bệnh nhân thường biểu hiện đau nhức vùng trán và viêm xoang trán kéo dài. Trong phẫu thuật nội soi, mở thông tế bào Agger Nasi là chìa khóa để tiếp cận ngách trán an toàn. Phẫu thuật viên cần mở trần tế bào này để giải phóng hoàn toàn lỗ thông xoang trán. Thao tác chuẩn xác giúp ngăn ngừa tái phát hẹp đường dẫn lưu sau phẫu thuật.

Tế bào Onodi là một dạng tế bào sàng sau phát triển lấn sâu ra sau và lên trên. Tế bào này khí hóa áp sát hoặc bao bọc dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong. Mối liên quan giải phẫu mật thiết này tiềm ẩn nguy cơ tai biến phẫu thuật đặc biệt nghiêm trọng. Khi phẫu tích vào tế bào Onodi, phẫu thuật viên dễ nhầm lẫn đây là xoang bướm. Sự nhầm lẫn này có thể dẫn đến tổn thương trực tiếp bao dây thần kinh thị giác. Hậu quả là bệnh nhân có nguy cơ mù vĩnh viễn hoặc chảy máu ồ ạt do rách động mạch cảnh. Phim chụp cắt lớp vi tính mặt phẳng Coronal và Axial giúp xác định rõ ranh giới tế bào Onodi. Khi phát hiện biến thể này, bác sĩ cần thao tác nhẹ nhàng, tránh dùng lực mạnh ở thành ngoài và thành sau xoang.

Tế bào Haller (Infraorbital ethmoid cell) là tế bào sàng phát triển dọc theo sàn ổ mắt. Vị trí của tế bào Haller nằm ngay phía trên lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Khi tế bào này phát triển lớn, nó sẽ chèn ép trực tiếp vào phễu sàng và lỗ thông xoang hàm. Sự chèn ép gây cản trở dòng dẫn lưu biểu mô lông chuyển từ xoang hàm ra hốc mũi. Bệnh nhân có tế bào Haller thường xuyên bị viêm xoang hàm mạn tính tái diễn. Việc điều trị nội khoa đơn thuần thường ít mang lại hiệu quả dứt điểm. Trong phẫu thuật, cắt bỏ thành dưới của tế bào Haller là chỉ định bắt buộc. Thao tác này giúp tái lập sự thông thoáng hoàn toàn cho phức hợp lỗ ngách và phục hồi niêm mạc xoang hàm.

Phân loại Keros trần sàng dựa trên chiều sâu của rãnh khứu giác được chia thành ba nhóm. Nhóm Keros I có độ sâu từ 1 đến 3 mm, vách bên mảnh sàng rất ngắn và sàn sọ phẳng. Nhóm Keros II có độ sâu từ 4 đến 7 mm, là dạng phổ biến nhất trong giải phẫu người Việt. Nhóm Keros III có độ sâu từ 8 đến 16 mm, vách bên mảnh sàng rất mỏng và rủ sâu. Keros III là biến thể có nguy cơ thủng sàn sọ cao nhất trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Vùng vách bên mỏng manh này rất dễ bị gãy vỡ khi phẫu thuật viên nạo hút mô polyp ở trần sàng. Rách màng não tại vị trí này gây rò dịch não tủy và nguy cơ viêm màng não nhiễm khuẩn. Bác sĩ phẫu thuật cần đo đạc chính xác chỉ số Keros trên phim Coronal để định hướng góc thao tác an toàn.

Động mạch sàng trước là nhánh quan trọng bắt nguồn từ động mạch mắt. Mạch máu này đi từ ổ mắt qua vách xương sàng vào hốc mũi để cấp máu cho niêm mạc. Vị trí đi qua trần sàng của động mạch sàng trước có thể nằm chìm trong xương hoặc treo tự do trên màng treo. Khi trần xoang sàng hạ thấp, động mạch sàng trước thường nằm lộ trong lòng xoang sàng trước. Trong lúc nạo các tế bào sàng trên cao, dụng cụ phẫu thuật có thể làm đứt động mạch này. Tai biến đứt động mạch gây chảy máu dữ dội và tụ máu sau nhãn cầu gây chèn ép thần kinh thị. Phẫu thuật viên cần xác định rõ ống xương động mạch sàng trước trên phim CT scan. Đốt điện đông lưỡng cực kịp thời là biện pháp kiểm soát chảy máu hiệu quả khi có biến cố.

Thành bên ổ mắt tương ứng với mảnh giấy của xương sàng, có độ dày rất mỏng. Đây là ranh giới mỏng manh ngăn cách giữa các tế bào sàng và nhãn cầu. Nhiều trường hợp bệnh nhân có hiện tượng khuyết xương mảnh giấy bẩm sinh hoặc do bệnh lý phá hủy. Khi có khuyết xương, mỡ ổ mắt và cơ thẳng trong có thể thoát vị vào lòng xoang sàng. Nếu phẫu thuật viên không nhận biết được cấu trúc này, việc cắt hút mô có thể làm tổn thương cơ thẳng trong. Biến chứng này dẫn đến di chứng nhìn đôi vĩnh viễn cho người bệnh. Việc đọc kỹ phim cắt lớp vi tính ở mặt phẳng đứng ngang giúp phát hiện sớm các vùng khuyết xương. Thao tác dọc theo thành ngoài xoang sàng luôn đòi hỏi sự cẩn trọng tối đa.

Phẫu thuật cắt mỏm móc (Uncinectomy) là bước khởi đầu bắt buộc trong hầu hết các ca FESS. Phẫu thuật viên sử dụng dao chuyên dụng rạch nhẹ nhàng dọc theo bờ trước mỏm móc. Thao tác bóc tách mỏm móc phải hướng từ trước ra sau để tránh xuyên thấu vào mảnh giấy ổ mắt. Sau khi làm lỏng chân bám, mỏm móc được cắt rời bằng kìm cắt xoay chiều. Việc cắt bỏ trọn vẹn mỏm móc giúp bộc lộ rõ ràng bóng sàng và phễu sàng. Không gian phẫu trường được mở rộng đáng kể sau khi hoàn thành bước này. Kỹ thuật cắt mỏm móc đúng cách giúp ngăn ngừa hiện tượng dính cuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi. Đây là tiền đề quan trọng giúp bộc lộ và can thiệp chính xác vào các cấu trúc xoang phía sau.

Sau khi cắt mỏm móc, phẫu thuật viên xác định lỗ thông tự nhiên của xoang hàm ở khe giữa. Sử dụng que thăm dò hình cầu để tìm vị trí lỗ thông tại góc sau dưới của phễu sàng. Lỗ thông tự nhiên sau đó được mở rộng ra phía sau và xuống dưới bằng kìm bấm. Cần tránh mở quá nhiều ra phía trước để bảo vệ ống lệ mũi. Tiếp theo, phẫu thuật viên tiến hành mở vỡ mặt trước bóng sàng để nạo sạch tế bào sàng trước. Dụng cụ nạo hút lấy đi toàn bộ niêm mạc bệnh lý, dịch mủ và polyp trong các tế bào sàng. Phẫu trường được duy trì sạch sẽ và thông thoáng liên tục. Quá trình phẫu tích luôn bám sát theo các mốc giải phẫu an toàn để bảo vệ sàn sọ và ổ mắt.

Để tiếp cận xoang sàng sau, phẫu thuật viên đi xuyên qua rễ bám cuốn giữa ở phần thấp phía trong. Hệ thống tế bào sàng sau được nạo sạch nhẹ nhàng, tôn trọng trần xoang sàng và thành ngoài ổ mắt. Phẫu tích dừng lại khi gặp mặt trước của xoang bướm. Đối với xoang trán, phẫu thuật viên sử dụng ống nội soi góc nhìn 45 hoặc 70 độ để quan sát ngách trán. Cần lấy bỏ các tế bào sàng trước cản trở như tế bào Agger Nasi hoặc bóng trán. Lỗ thông xoang trán được mở rộng tối đa mà không làm tổn thương vành niêm mạc chu vi. Việc bảo tồn niêm mạc lành quanh lỗ thông trán giúp chống sẹo hẹp sau mổ. Sự thông suốt của đường dẫn lưu đảm bảo thông khí tự nhiên cho toàn bộ các xoang trước và sau.

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả phẫu thuật có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân không có biến thể giải phẫu xương sàng thường đạt tỷ lệ khỏi bệnh nhanh hơn. Quá trình phẫu tích ở nhóm này diễn ra thuận lợi, ít nguy cơ tổn thương cấu trúc lân cận. Ngược lại, nhóm có các biến thể giải phẫu xương sàng phức tạp như tế bào Onodi hay Keros III đòi hỏi thời gian mổ kéo dài hơn. Nếu được nhận diện và xử trí triệt để, tỷ lệ hồi phục niêm mạc ở hai nhóm sau 6 tháng là tương đương nhau. Việc mở rộng đầy đủ các ngách dẫn lưu giúp giảm thiểu tối đa tỷ lệ tái phát bệnh. Sự can thiệp đúng giải phẫu mang lại hiệu quả điều trị vượt trội cho mọi hình thái bệnh lý.

Dự phòng biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS) là ưu tiên hàng đầu của phẫu thuật viên. Các biến chứng nguy hiểm gồm có tổn thương ổ mắt, rách màng não rò dịch não tủy và tổn thương mạch máu lớn. Để phòng tránh, phẫu thuật viên phải luôn giữ ống nội soi sạch sẽ và nhìn rõ đầu dụng cụ cắt hút. Không bao giờ thao tác xé giật mô khi chưa xác định rõ mốc giải phẫu an toàn. Khi làm việc gần trần sàng và mảnh giấy, cần chuyển sang dùng dụng cụ cùn hoặc kìm bấm nhẹ nhàng. Nếu xảy ra hiện tượng xuất huyết, phải cầm máu kỹ bằng bấc tẩm thuốc co mạch hoặc dao điện lưỡng cực. Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc an toàn giúp hạn chế tối đa rủi ro phẫu thuật.

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quyết định đến 50% sự thành công của ca mổ. Bệnh nhân cần được hướng dẫn rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý đẳng trương hàng ngày. Việc rửa mũi đều đặn giúp làm sạch vảy máu, dịch tiết đọng và kích thích biểu mô lông chuyển phục hồi. Bác sĩ tiến hành hút rửa và làm thuốc hốc mũi định kỳ vào các tuần đầu sau mổ. Trong quá trình khám lại, phẫu thuật viên chủ động gỡ bỏ các dải dính sớm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi. Sử dụng thuốc xịt mũi chứa corticosteroid tại chỗ giúp kiểm soát phản ứng viêm và ngăn chặn tái phát polyp. Bệnh nhân cần tái khám theo đúng lịch hẹn để đánh giá sự biểu mô hóa hoàn toàn của các hốc mổ xoang.