Luận án: Giá trị MRI 1.5T trong đánh giá UT CTC - Phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UT CTC) là khối u ác tính thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú. Xét nghiệm tế bào học (test Papanicolaou) sàng lọc phát hiện sớm UT CTC đã được áp dụng ở Mỹ từ những năm 40 của thế kỷ trước, góp phần giảm tỉ lệ tử vong do UT CTC tới 70% vào những năm 80. Tuy vậy cho đến nay UT CTC vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở phụ nữ. Năm 2012 trên thế giới có khoảng 527.600 trường hợp mới mắc và khoảng 265.700 trường hợp tử vong [1].900 trường hợp mới mắc và 4.100 trường hợp tử vong [2].

Tại Việt Nam, UT CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ, năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong [3]. Giai đoạn 2004-2008 tại Hà Nội tần suất mắc chuẩn theo tuổi là 10,5/100.000, trong khi đó tại Thành Phố Hồ Chí Minh là 15,3/100. Độ tuổi thường gặp là 40-60, tuổi trung bình 48-52 [3]. Về mô bệnh học, trước năm 1960 ung thư biểu mô (UTBM) vẩy chiếm trên 90%, số còn lại là các loại UTBM tuyến, UTBM tuyến vẩy, UTBM không biệt hóa, ung thư thần kinh nội tiết.

Những năm gần đây, do sử dụng xét nghiệm tế bào học trong tầm soát UT CTC nên tỷ lệ chung của UT CTC cũng như tỷ lệ mắc UTBM vẩy đã giảm nhưng tỉ lệ mắc UTBM tuyến lại tăng lên [5],[6] vì xét nghiệm tế bào học dễ dàng phát hiện UTBM tế bào vẩy [7]. Tiên lượng bệnh nhân UT CTC phụ thuộc vào giai đoạn (GĐ) bệnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở GĐ I trên 90%, GĐ II từ 60% đến 80%, GĐ III khoảng 50% và GĐ IV dưới 30% [8]. Việc chẩn đoán phát hiện sớm và điều trị kịp thời có vai trò đặc biệt quan trọng trong cải thiện tiên lượng bệnh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Hệ thống phân loại giai đoạn UT CTC của Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong lập kế hoạch điều trị UT CTC.

Nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, việc đánh giá và phân loại GĐ bệnh theo tiêu chuẩn FIGO có tỷ lệ sai sót rất cao: trên 25% ở GĐ I, II từ 50%-65% ở GĐ IIA đến IIIB và 67% ở GĐ IVA [9],[10]. Hiện nay nhờ có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) việc phân loại, đánh giá giai đoạn UT CTC trở nên chính xác hơn. FIGO trong lần sửa đổi gần đây nhất (năm 2009) đã đề nghị sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong đó có CLVT và CHT trong đánh giá phân loại giai đoạn UT CTC [11],[12],[13],[14]. CHT có độ phân giải cao trong đánh giá mô mềm tốt hơn CLVT, hơn nữa với nhiều chuỗi xung, có thể quan sát ở nhiều hướng cắt nên có thể xác định rõ khối u nguyên phát từ GĐ sớm, đồng thời đánh giá rất tốt mức độ xâm lấn của khối u [15].

Nếu so sánh CHT, CLVT và thăm khám lâm sàng để đánh giá UT CTC thì độ chính xác lần lượt là 92%, 70% và 78% [16]. Một số nghiên cứu cho rằng CHT có thể xác định UT CTC xâm lấn các mô lân cận tử cung với độ chính xác 88% - 97%, độ đặc hiệu 93% và giá trị dự báo âm tính 94% - 100% [17]. Trong phân loại giai đoạn UT CTC cộng hưởng từ có độ chính xác từ 85-96% [6],[18],[19]. Ngoài ra CHT còn có giá trị trong theo dõi điều trị UT CTC đặc biệt trong xạ trị và hóa xạ trị, cung cấp cho lâm sàng các thông tin cần thiết để lập kế hoạch điều trị chuẩn xác hơn.

Hiện nay tại Việt Nam máy CHT 1.5 Tesla đã được trang bị khá rộng rãi ở các bệnh viện, bước đầu góp phần vào chẩn đoán, phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư nói chung và UT CTC nói riêng. Để góp phần tìm hiểu về chẩn đoán và điều trị UT CTC, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5Tesla của UT CTC. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1.5Tesla trong phân loại giai đoạn theo FIGO và theo dõi điều trị UT CTC.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học cổ tử cung và phân loại giải phẫu bệnh ung thư cổ tử cung 1. Giải phẫu CTC có hình nón cụt, đáy ở phần tiếp giáp với eo TC, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo. CTC có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo.

Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC, còn ở phía trước bám thấp hơn vào 1/3 dưới cổ. + Phần trên âm đạo: ở mặt trước CTC dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng – tử cung CTC liên quan với trực tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng, động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5cm. + Phần âm đạo: phần âm đạo của CTC trông như mõm cá mè thò vào trong âm đạo.

Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của CTC). Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông vào ống CTC, ống này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trước và và sau ống có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC [20],[21].

Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo. Vòm âm đạo là một túi bịt vòng bao gồm túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng tử cung – trực tràng. Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC.

Mặt trong ống CTC có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [21],[22]. Dây chằng rộng: là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của tử cung, bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo niệu quản cách CTC 1,5 cm. Cổ tử cung và các dây chằng tử cung liên quan.

Netter [23] Dây chằng tử cung – cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng – tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi cùng trực tràng – tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trước xương cùng. Dây chằng ngang CTC: là một dải mô liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung, tử cung và cổ tử cung Trên ảnh CHT tử cung có thể được chia thành thân tử cung và cổ tử cung. Trên ảnh T1W toàn bộ TC và CTC đồng tín hiệu, không phân biệt rõ ranh giới các vùng giải phẫu khác nhau. Trên ảnh T2W thân TC có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: lớp nội mạc TC tăng tín hiệu, lớp chuyển tiếp giảm tín hiệu và lớp cơ tử cung có tín hiệu trung gian, ngoài cùng là lớp thanh mạc và dưới thanh mạc giảm tín hiệu (hình 1.

Trên ảnh T2W cổ tử cung cũng có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: trong cùng là lớp nội mạc và chất nhầy trong ống CTC có tín hiệu cao (mũi tên số 3 hình 1.2), bao quanh là lớp mô xơ giảm tín hiệu (mũi tên số 2 hình 1.2), tiếp đến là lớp cơ trơn thành CTC có tín hiệu trung gian (mũi tên số 1 hình 1.2), ngoài cùng là lớp thanh mạc, dưới thanh mạc và dây chằng rộng giảm tín hiệu. Hình ảnh cộng hưởng từ cổ tử cung bình thường trên ảnh T2WI. Nguồn Sidath HL [24] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Sau đây là hình ảnh giải phẫu cộng hưởng từ vùng tiểu khung nữ trên 3 hướng cắt. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt đứng dọc qua đường giữa.

Nguồn Moeller TB [25]. Tĩnh mạch chậu chung 9. Thân xương mu 2. Động mạch chậu trong 10.

Cơ mu trực tràng 4. Cổ tử cung 6. Lớp chuyển tiếp 14. Niêm mạc tử cung 15.

Dây chằng trên gai 8. Cơ nhiều chân LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt ngang qua cổ tử cung. Nguồn Moeller TB [25].

Niệu quản trái 2. Động, tĩnh mạch thượng vị dưới 15. Động mạch chậu ngoài phải 16. Gân cơ mông nhỡ 5.

Tĩnh mạch chậu ngoài phải 17. Gân cơ mông bé 6. Chỏm xương đùi 7. Cổ tử cung 19.

Gân cơ thắt lưng chậu 8. Thần kinh hông to phải 20. Động mạch chậu ngoài trái 11. Tĩnh mạch chậu ngoài trái 12.

Mạc treo trực tràng 24. Lớp mỡ dưới da LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, cắt đứng ngang qua cổ tử cung. Niêm mạc tử cung 2.

Tĩnh mạch chậu ngoài 7. Vùng chuyển tiếp 3. Động mạch chậu ngoài 8. Buồng trứng trái 5.

Buồng trứng phải 10. Biểu mô ống cổ tử cung Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn với tế bào nhân tròn, bầu dục, mịn và đều nhau, chất chế nhầy nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Xen kẽ là tế bào trụ có lông ở cực nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương khó xác định, ít biệt hóa, chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản và loạn sản khi có những tác động.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.