Luận án nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh lý của thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục đối với thị thần kinh và tế bào hạch võng mạc [139]. Cho đến bây gườ nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng và các phương pháp điều trị đều tập trung vào hạ nhãn áp. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ hai trên thế giới, chiếm tỷ lệ 8% [97]. Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ tại 16 tỉnh thành về tình hình mù lòa có thể phòng tránh được có 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm [2].

Trong các loại glôcôm thứ phát, glôcôm giả tróc bao là dạng glôcôm góc mở thường gặp với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [131]. Bệnh lý glôcôm giả tróc bao đặc trưng bởi tình trạng đáp ứng kém với điều trị thuốc hạ nhãn áp và quá trình tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh, trong khi đó việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng gây nhiều khó khăn cho bác sĩ do nguy cơ cao xảy ra biến chứng trong phẫu thuật. Từ những khó khăn đó, nhiều phương pháp điều trị đã được áp dụng cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao nhằm giúp bệnh nhân kiểm soát tốt nhãn áp và ngăn chặn sự tổn thương tiến triển của lớp tế bào hạch thần kinh. Như điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao vẫn là thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin [19], với các ưu điểm như số lần sử dụng ít nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả hạ nhãn áp, đặc biệt Tafluporst 0,0015% với chất bảo quản (BAK 0,001%) có ưu điểm hơn các thuốc hạ áp khác cùng nhóm prostaglandin với tác dụng gây ngộ độc bề mặt nhãn cầu thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả hạ áp [23], [30], [55].

Tuy nhiên với điều kiện ở Việt Nam, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc duy trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp liên tục và lâu dài do các nguyên nhân như sống ngoài các khu vực thành phố và thị trấn lớn, bệnh nhân khó tìm được nơi cung cấp thuốc, chi phí điều trị cao so với thu 2 nhập trung bình của bệnh nhân và các bệnh nhân lớn tuổi thường không tuân thủ nhỏ thuốc (do quên hoặc do sử dụng thuốc không đúng cách). Từ những năm 1995 kỹ thuật tạo hình vùng bè Laser chọn lọc (THVBLCL) sử dụng laser Nd: YAG 532nm với các xung cực ngắn 3 nanosecond tác động lên các tế bào sắc tố ở vùng bè đã được ứng dụng để điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc mở, với hiệu quả đã được chứng minh là tương tự như thuốc nhỏ hạ áp nhóm prostaglandin [17], [75]. Sau đó các nghiên cứu về hiệu quả của THVBLCL trên bệnh nhân glôcôm đã được mở rộng, trong đó có nhóm glôcôm giả tróc bao [8], [57]. Kỹ thuật THVBLCL được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay hoặc điều trị phối hợp với các phương pháp khác trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao [23], [53].

Kỹ thuật này không những giúp giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh với chi phí điều trị THVBLCL thấp hơn so với tổng chi phí điều trị thuốc nhỏ, mà còn hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị với thuốc nhỏ hạ áp, mà đặc biệt THVBLCL không ảnh hưởng đến kết quả của các phẫu thuật trong tương lai [99], [141]. Do đó việc áp dụng kỹ thuật THVBLCL trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao, đặc biệt các trường hợp ở giai đoạn nhẹ và trung bình THVBLCL có thể giúp thay thế thuốc nhỏ, từ đó mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân glôcôm. Tại Việt Nam, kỹ thuật THVBLCL đã được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc mở [1], [3] tại một số cơ sở Nhãn khoa và ngày càng trở nên thông dụng. Như vậy, hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin để duy trì nhãn áp mục tiêu cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao như thế nào trên người Việt Nam đến nay vẫn chưa có câu trả lời một cách khách quan, khoa học.

Vì vậy, đề tài ‘Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè Laser chọn lọc” được lựa chọn thực hiện, với mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao. Xác định tác dụng ngoại ý và biến chứng của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tễ 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rối loạn của cấu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuổi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.

Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuổi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuổi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cấu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109]. Ngày nay, hội chứng giả tróc bao được xem là một tình trạng toàn thân với chất liệu giả tróc bao hiện diện ở khắp nơi trong cơ thể, liên quan đến một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh [26]. Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đổi của bề mặt bao trước thể thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát. Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, glôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mống mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.

Những thay đổi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zinn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn…. Một nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chẩn đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay tại thời điểm phát 5 hiện và trong những bệnh nhân còn lại có đến 44% cần được điều trị trong thời gian 15 năm tiếp theo [49]. Bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành glôcôm cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần không kèm theo hội chứng giả tróc bao [34]. Hội chứng giả tróc bao có ở khắp nơi trên thế giới nhưng có tần suất cao tại các nước vùng Scandinavia.

Tần suất thay đổi theo từng quốc gia, theo từng vùng trong mỗi quốc gia, theo chủng tộc và theo tuổi. Tần suất khoảng 20% ở Phần Lan và cao hơn 28% ở Iceland, nhưng chỉ có 5% ở Đan mạch, cao đến 38% ở Arizona Navajo [23]. Một số nghiên cứu dịch tễ cho rằng tỷ lệ hội chứng xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, một số khác lại không thấy sự khác biệt giữa 2 giới [23], [52]. Glôcôm giả tróc bao Glôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40 – 50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Drolsum (1993) đã cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiến triển thành glôcôm giả tróc bao, trong khi đó chỉ có 6,8% mắt không có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm [24]. Tại Phần Lan, tần suất là 10% ở người 60 – 69 tuổi, tăng đến 33% ở người 80 – 89 tuổi [23], [107]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần trăm nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao là 5,3% sau 5 năm theo dõi và 15,4% sau 10 năm theo dõi, điều này tương đương với nguy cơ phát triển thành glôcôm cao gấp 10 lần so với dân số bình thường [110]. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng (do tình trạng suy yếu của dây chằng Zinn làm thể thủy tinh di lệch ra trước) [29].

6 Glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) thì glôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát [37]. So với bệnh lý glôcôm góc mở nguyên phát thì glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn và nặng hơn với biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn [23], [34]. Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn cầu. Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biểu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90].

Chất giả tróc bao bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp dưới dạng ma trận hoặc cuộn lại hình xoắn ốc. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các chất giả tróc bao gồm thành phần protein và glycosaminoglycans. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyển hóa về sự kết hợp giữa các axit amin thành protein đã không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao [39]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao được đưa ra bao gồm: giả thuyết về tình trạng thoái hóa dạng tinh bột, giả thuyết về bệnh lý màng đáy và giả thuyết vi sợi đàn hồi.

Cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao cho đến nay vẫn chưa được biết rõ.