Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Dịch tễ học. Giải phẫu vòm mũi họng. Dẫn lưu bạch huyết ở vùng vòm mũi họng.

Triệu chứng lâm sàng. Khám lâm sàng. Cận lâm sàng. Chẩn đoán giai đoạn.

Sơ lược lịch sử điều trị ung thư vòm mũi họng. Điều trị đích. Tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị. Đặc điểm và kết quả điều trị UTVMH giai đoạn II.

Đặc điểm bệnh học của UTVMH giai đoạn II. Kết quả điều trị UTVMH giai đoạn II. Một số nghiên cứu về UTVMH tại Việt Nam. Hoá chất sử dụng trong nghiên cứu.42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Quy trình khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi. Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá.

Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Các chỉ tiêu về kết quả điều trị. Các chỉ tiêu về độc tính. Các chỉ tiêu về chất lượng cuộc sống.

Thu thập, phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tuổi và giới. Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng.

Đặc điểm u nguyên phát. Đặc điểm hạch cổ di căn. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh theo UICC/AJCC 2010. Đặc điểm mô bệnh học.

Kết quả điều trị. Thực hiện hóa và xạ trị. Đáp ứng sau điều trị.Thời gian sống thêm. Đánh giá độc tính của phác đồ.

Chất lượng cuộc sống.76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.Tuổi và giới. Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng. Đặc điểm u nguyên phát.

Đặc điểm hạch cổ di căn. Đặc điểm mô bệnh học. Kết quả điều trị. Thực hiện hóa và xạ trị.

Đáp ứng sau điều trị.Thời gian sống thêm. Đánh giá độc tính của phác đồ. Chất lượng cuộc sống.120 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ.121 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng.

Dẫn lưu bạch huyết của vòm mũi họng. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbins. Tổn thương trong UTVMH trên hình ảnh MRI và CT scanner. Hình ảnh u vòm tái phát trên phim chụp SPECT.

Hình ảnh PET/CT đánh giá trước và sau điều trị. Trường chiếu u vòm. Trường chiếu thẳng cổ thấp. Trường chiếu bên thu nhỏ tránh tủy.

Thể tích điều trị và sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm và hạch cổ bệnh nhân UTVMH.23 DANH MỤC BẢNG Bảng 2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 2000. Phân độ độc tính với hệ tạo huyết, gan, thận. Phân độ độc tính ngoài huyết học.

Biến chứng xạ mạn theo RTOG. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới. Thời gian phát hiện bệnh. Triệu chứng cơ năng đầu tiên.

Triệu chứng cơ năng khi đến viện. Đặc điểm u vòm qua nội soi. Vị trí, kích thước hạch cổ di căn. Đặc điểm hạch cổ di căn.

Xếp loại giai đoạn TNM. Chỉ số PS trước và sau điều trị. Tuân thủ điều trị. Thời gian trì hoãn điều trị.

Đáp ứng sau điều trị. Tình trạng bệnh nhân đến thời điểm dừng nghiên cứu. Nguyên nhân tử vong. Sống thêm toàn bộ.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm. Độc tính cấp trên huyết học. Độc tính cấp ngoài huyết học. Biến chứng muộn.

Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ C30. Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ H&N35. So sánh chỉ số QLQ C30 theo một số yếu tố. So sánh một số triệu chứng đầu cổ QLQ H&N35 theo một số yếu tố.

Kết quả sống thêm theo các nghiên cứu về xạ trị đơn thuần. So sánh độc tính trên da và niêm mạc qua các nghiên cứu. So sánh mức độ nôn qua các nghiên cứu. So sánh mức độ khô miệng qua các nghiên cứu.110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTVMH trên thế giới. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi. Đặc điểm mô bệnh học. Mức độ đáp ứng chung sau điều trị.

Sống thêm toàn bộ. Sống thêm không bệnh. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn u nguyên phát. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch vùng.

Sống thêm toàn bộ theo kích thước hạch. Sống thêm toàn bộ theo phân loại dưới nhóm. Sống thêm toàn bộ theo phân nhóm T2N1 so với các phân nhóm khác. Sống thêm toàn bộ theo thời gian trì hoãn điều trị.

Độc tính huyết học cấp. Độc tính cấp ngoài huyết học.75 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là một trong những ung thư phổ biến ở Việt Nam và một số nước vùng Nam Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore… Theo Globocan 2012, tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 ở nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,7/100.000 dân và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,4/100. Mặc dù UTVMH là một bệnh khó phát hiện sớm và chẩn đoán, bệnh luôn có xu hướng xâm lấn tại chỗ, tại vùng nên còn nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn, nhưng tiên lượng chung của UTVMH đã được cải thiện qua ba thập kỷ gần đây nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán, quản lý cũng như điều trị bệnh. Về điều trị, UTVMH nhạy cảm với cả xạ trị (XT) và hóa trị, trong đó, XT được coi là phương pháp chính.

Với giai đoạn I, XT đơn thuần có thể kiểm soát được bệnh với tỷ lệ sống thêm 5 năm, 10 năm đạt được trên 90% [2],[3]. Kết hợp hóa xạ trị được chỉ định cho các giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng (II-IVB). Theo hướng dẫn thực hành điều trị ung thư của Mạng ung thư quốc gia Hoa kỳ (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), Hiệp hội đầu cổ châu Âu (European Head and Neck Society - EHNS) - Hiệp hội ung thư châu Âu (European Society for Medical Oncology - ESMO) - Hiệp hội xạ trị và ung thư châu Âu (European Society for Radiotherapy and Oncology - ESTRO), hóa xạ đồng thời (HXĐT) kết hợp hay không kết hợp với hóa trị bổ trợ được chỉ định như là một phác đồ chuẩn cho UTVMH giai đoạn II-IVB [4],[5]. Cách thức kết hợp này được chứng minh có hiệu quả trong kiểm soát tại chỗ tại vùng và phòng di căn xa đối với giai đoạn III-IVB bởi rất nhiều các thử nghiệm pha III [6],[7],[8],[9],[10].

2 Đối với UTVMH giai đoạn II, từ việc nhận định về các yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến di căn xa là T2 (xâm lấn khoảng cận hầu) và N1 (di căn hạch), hóa trị cũng đã được bổ sung vào phác đồ điều trị nhưng bằng chứng về vai trò của hóa xạ kết hợp còn chưa đủ mạnh [11],[12]. Kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên so sánh HXĐT với xạ trị 2D đơn thuần của tác giả Chen (2011) trong UTVMH giai đoạn II cho thấy HXĐT cải thiện tỷ lệ 5 năm sống thêm toàn bộ và 5 năm sống thêm không di căn xa [13]. Nhưng một số nghiên cứu khác cho thấy hóa xạ kết hợp không cải thiện sống thêm toàn bộ cho UTVMH giai đoạn này [14],[15],[16],[17]. Bên cạnh những quan điểm ủng hộ phối hợp hóa xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn II thì vẫn có các tác giả cho rằng cách thức điều trị này có thể là không phù hợp do không thực sự cải thiện kết quả sống thêm toàn bộ so với xạ trị đơn thuần, đặc biệt so với các kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn của hình hảnh (IGRT)…; hóa xạ trị phối hợp còn có thể làm tăng tỷ lệ các độc tính cấp và mạn tính, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, một vấn đề rất quan trọng đối với các bệnh nhân có cơ hội sống thêm kéo dài như ở giai đoạn này [18],[19],[20],[21],[22].

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về kết quả điều trị UTVMH bằng hóa xạ trị phối hợp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào giai đoạn III-IV, còn thiếu các nghiên cứu phối hợp hóa xạ trị cho giai đoạn II. Để góp phần cung cấp thêm bằng chứng khoa học về vai trò của hóa xạ trị đối với UTVMH giai đoạn II, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện K” với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vòm mũi họng giai đoạn II. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời và một số tác dụng phụ.

3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học Ung thư vòm mũi họng gặp rất nhiều ở các nước Đông Nam Á, các nước vùng Địa Trung Hải, vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và Grrenland. Vùng dịch tễ chính gồm khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi nói tiếng Amazigh và Ả rập, người Eskimo. UTVMH có tỷ lệ mắc cao (từ 30-50/100.000 dân) ở những cộng đồng đến từ Quảng Đông Trung Quốc và thường gặp ở những cư dân miền nam Trung Quốc di cư sang Hồng Kông, Singapore, Malaysia, Hoa Kỳ.

Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5-15/100.000 dân) gặp ở vùng Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Nhóm trung bình (1- 5/100.000 dân) gặp ở Thượng Hải, và một số vùng thuộc miền Bắc Trung Quốc. Ở châu Âu, tỷ lệ mắc UTVMH < 2/100. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTVMH trên thế giới (Nguồn: Globocan 2012 [1]) 4 Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, UTVMH đứng hàng thứ 4 ở nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,7/100.000 dân và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,4/100.

Tuổi và giới: Ở vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt đỉnh cao ở 40-50 tuổi. Ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh cao trên 60 tuổi. Vùng có tần suất mắc trung gian thường gặp nhiều ở lứa tuổi 10-20. Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2-3/1 [24],[25].

Giải phẫu vòm mũi họng. Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng (Nguồn: Netter 2007) [26] Vòm mũi họng (VMH) là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ, phía sau hốc mũi. Kích thước của vòm mũi họng là 6 x 4 x 3 cm. Phía trước VMH thông với hốc mũi qua cửa mũi sau.

Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng.