Luận án: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng hóa xạ trị có PET CT mô phỏng

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học của phổi. Cây phế quản .2 Động mạch phổi .3 Tĩnh mạch phổi.4 Động mạch và tĩnh mạch phế quản.

Thần kinh của phổi. Hệ bạch huyết của phổi. Màng phổi và khoang màng phổi. Liên quan với trung thất và thành ngực.

Dịch tễ học. Các phương pháp chẩn đoán UTPKTBN. Chẩn đoán lâm sàng. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng.

Chẩn đoán mô bệnh học: UTPKTBN gồm các thể chính sau. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM. Các phương pháp điều trị UTPKTBN. Vai trò của phẫu thuật trong điều trị UTPKTBN.

Vai trò của xạ trị trong điều trị UTPKTBN. Điều trị hoá chất UT phổi không tế bào nhỏ. Vai trò của điều trị đích. Liệu pháp miễn dịch.

Một số nghiên cứu và quan điểm về điều trị UTPKTBN không mổ được. Phẫu thuật hay hóa xạ trị cho UTPKTBN giai đoạn IIIN2?. Các cách thức phối hợp hóa xạ trị. Độc tính của hoá-xạ trị đồng thời.

Lựa chọn phác đồ hóa chất nào thích hợp cho hóa xạ đồng thời. Hoá chất Paclitaxel và Carboplatin. Vấn đề nâng cao liều xạ và kỹ thuật xạ trị IFRT. Hóa xạ trị đồng thời với PET/CT mô phỏng.

Tình hình nghiên cứu UTPKTBN không mổ được tại Việt Nam. 40 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu:.

Trang thiết bị kỹ thuật. Quy trình lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô phỏng. Quy trình phối hợp hoá chất và xạ trị. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Thu thập, phân tích, xử lý số liệu. Nội dung nghiên cứu cụ thể. Với mục tiêu số 1. Với mục tiêu số 2.

Đạo đức nghiên cứu. 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm bệnh nhân. Giá trị của PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi.

Đặc điểm điều trị. Độc tính trên hệ tạo huyết, gan và thận. Độc tính ngoài huyết học, gan thận. Kết quả điều trị.

68 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng. Tuổi và giới. Chỉ số hoạt động cơ thể.

Tình trạng gầy sút cân trước điều trị. Đặc điểm mô bệnh học. Giai đoạn bệnh. Giá trị của PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị.

Bàn luận về phương pháp điều trị và tính an toàn. Về phác đồ hóa chất. Về xạ trị. Về độc tính hóa xạ trị.

Kết quả điều trị. Đáp ứng điều trị. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, thời gian và tỷ lệ sống thêm. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Phân tích sống thêm theo phương pháp điều trị của nghiên cứu. Hạn chế của nghiên cứu. 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. So sánh độc tính của hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ trị tuần tự.

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng u đặc .2: Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu .3: Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận .4: Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, lông tóc, tình trạng chung.5: Độc tính viêm da, thực quản, phổi. Bảng chỉ số hoạt động cơ thể. Tình trạng gầy sút cân trước điều trị. Đặc điểm mô bệnh học.

Giai đoạn bệnh. Phân loại kích thước u và maxSUV. Giá trị maxSUV theo kích thước u. Giá trị maxSUV hạch.

So sánh giá trị maxSUV hạch theo kích thước hạch. Khả năng phát hiện thêm tổn thương di căn hạch của PET/CT. Liều - thể tích xạ trị tại các cơ quan lành khi lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT mô phỏng. Liều xạ trị.

Đặc điểm hóa trị. Độc tính trên hệ tạo huyết, gan, thận. Độc tính ngoài huyết học. Tỷ lệ và vị trí di căn xa.

Sống thêm toàn bộ theo giới. Sống thêm không tiến triển theo giới. Sống thêm toàn bộ theo tuổi. Sống thêm không tiến triển theo tuổi.

Sống thêm toàn bộ theo tình trạng toàn thân. Sống thêm không tiến triển theo tình trạng toàn thân. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng gầy sút. Sống thêm không tiến triển theo tình trạng gầy sút.

Sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học. Sống thêm không tiến triển theo mô bệnh học. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh. Sống thêm không tiến triển theo giai đoạn bệnh.

Sống thêm toàn bộ theo kích thước u. Sống thêm không tiến triển theo kích thước u. Sống thêm toàn bộ theo di căn hạch. Sống thêm không tiến triển theo di căn hạch.

Sống thêm toàn bộ theo liều xạ. Sống thêm không tiến triển theo liều xạ. So sánh liều bức xạ tại các cơ quan lành với liều cho phép. Độc tính điều trị độ 3-4 trong các nghiên cứu HXTĐT.

Thời gian sống thêm toàn bộ trong các nghiên cứu HXTĐT. 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Tỷ lệ % đáp ứng sau điều trị. Sống thêm toàn bộ.

Sống thêm không tiến triển. Sống thêm toàn bộ ở nhóm đáp ứng hoàn toàn. Sống thêm không bệnh ở nhóm đáp ứng hoàn toàn. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ.

Sống thêm toàn bộ theo giới. Sống thêm không tiến triển theo giới. Sống thêm toàn bộ theo tuổi. Sống thêm không tiến triển theo tuổi.

Sống thêm toàn bộ theo tình trạng toàn thân. Sống thêm không tiến triển theo tình trạng toàn thân. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng gầy sút. Sống thêm không tiến triển theo tình trạng toàn thân.

Sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học. Sống thêm không tiến triển theo mô bệnh học. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn. Sống thêm không tiến triển theo giai đoạn bệnh.

Sống thêm toàn bộ theo kích thước khối u. Sống thêm không tiến triển theo kích thước u. Sống thêm toàn bộ theo maxSUV. Sống thêm không tiến triển theo maxSUV.

Sống thêm toàn bộ theo di căn hạch. Sống thêm không tiến triển theo di căn hạch. Sống thêm toàn bộ theo liều xạ trị. Sống thêm không tiến triển theo liều xạ.

90 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình ảnh cây phế quản và sự liên quan trong trung thất. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất. Mô hình đầu ghi nhận phóng xạ của máy PET.

Máy PET (bên phải), máy Cyclotron (bên trái) để sản xuất ra các Đồng vị phóng xạ phát positron. Kỹ thuật xạ trị khu trú IFRT (trái) và xạ trị hệ thống ENI (phải). Hình ảnh khối u kèm theo xẹp phổi trên CT thì nhu mô (trái) và trên hình ảnh PET. Hình ảnh u phổi kèm theo xẹp phổi trên CT thì nhu mô (bên trái) và trên PET/CT.

Trên hình ảnh CT dễ dàng bỏ sót hạch trung thất. Chụp PET/CT mô phỏng với hệ thống laser định vị 3 chiều và đai bụng cố định. Kỹ thuật xạ trị khu trú IFRT. Tiến hành xạ trị trên máy gia tốc Siemens.

Ung thư phổi kèm theo xẹp phổi. Ung thư phổi di căn hạch trung thất phát hiện được trên PET/CT mà CT bỏ sót. 102 5,6,13,34,37,38,40,45,47,48,60,68-90,101,102,126-128 2-4,7-12,14-33,35,36,39,41-44,46,49-59,61-67,91-100,103-125,129- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) không những là bệnh ung thư phổ biến nhất mà còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Năm 2012, trên toàn cầu số người mới mắc ung thư khoảng 14,1 triệu trong đó ung thư phổi chiếm 1,8 triệu (13% tổng số ung thư); số tử vong hàng năm do ung thư là 8,2 triệu thì riêng UTP chiếm 1,6 triệu (khoảng 19,4% tổng số chết do ung thư) [1].

Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở cả hai giới, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ khoảng 16,8% [2]. Với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, ung thư phổi thực sự là vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Về thực hành lâm sàng, UTP được chia làm 2 nhóm chính là ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm khoảng 15% và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85%. Hai nhóm này có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau [3],[4].

Trong luận án này, chúng tôi chỉ giới hạn vào UTPKTBN tiến triển tại chỗ, tại vùng không mổ được, chiếm khoảng 25 - 30% UTP tại thời điểm chẩn đoán, bao gồm giai đoạn IIIB (mọi T, N3M0 và T4N2M0), giai đoạn IIIA không mổ được (T1-3,N2M0 và T4N0-1M0) [5]. Đối với giai đoạn này, phương pháp điều trị đã được thế giới đồng thuận là xạ trị kết hợp với hóa chất [2],[6]. Việc phối hợp hoá xạ trị có hai ý nghĩa, một là hoá chất làm tăng tác dụng của xạ trị, điều này đã được minh chứng qua nhiều nghiên cứu [7],[8],[9]; hai là hoá chất có tác dụng tiêu diệt các ổ vi di căn xa mà các phương tiện chẩn đoán có thể chưa phát hiện được. Trong các hình thức phối hợp hoá xạ trị thì phác đồ hoá xạ đồng thời sau đó hoá trị củng cố cho tỷ lệ đáp ứng cao nhất [2],[5],[6],[10].

Tuy phương pháp hoá xạ đồng thời làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ, nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn cao từ 34-43% [10]. Nhiều nghiên cứu 2 gần đây cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tỷ lệ thuận với liều xạ, tuy nhiên biến chứng do xạ trị cũng tăng theo [2],[5]. Hiện nay, xạ trị UTPKTBN có 2 kỹ thuật còn đang tranh cãi: kỹ thuật xạ trị hệ thống và kỹ thuật xạ trị khu trú. Với kỹ thuật xạ trị hệ thống, xạ trị ban đầu 40 – 50 Gy vào u, hạch di căn và toàn bộ hệ thống hạch trung thất, hạch thượng đòn, sau đó mới thu nhỏ trường chiếu và tăng liều vào u và hạch di căn, do vậy thể tích chiếu xạ ban đầu rất rộng, khó khăn cho việc nâng liều xạ trị.

Trong khi đó, với kỹ thuật xạ trị khu trú, thể tích bia chỉ bao gồm u và hạch di căn, không dự phòng hạch hệ thống. Nhiều nghiên cứu đã minh chứng, kỹ thuật xạ khu trú có tỷ lệ kiểm soát bệnh tương đương nhưng độc tính thấp hơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị hệ thống [2],[11],[12].