Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy và phẫu thuật tá tụy điều trị ung thư đầu

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ. GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY. Hình thể, liên quan của tá tràng và tụy. Động mạch cấp máu tá tràng và tụy.

Tĩnh mạch tá tụy. Bạch huyết tá tụy. Thần kinh chi phối tá tụy. LÂM SÀNG VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY………….

Cận lâm sàng. Giải phẫu bệnh. Giai đoạn bệnh theo TNM. CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY.

Cắt khối tá tụy. Vét hạch trong cắt khối tá tụy. Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu tụy. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY.

KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu. Các qui trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu. Các nội dung nghiên cứu. Xử lý số liệu.

Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

Cận lâm sàng. Giải phẫu bệnh sau mổ. GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY. Đánh giá giai đoạn TNM.

KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY. Đặc điểm kỹ thuật. Kết quả trong mổ. Kết quả gần.

Kết quả xa. ĐẶC ĐIỂM CHUNG. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Cận lâm sàng.

Giải phẫu bệnh sau mổ. GIÁ TRỊ CỦA CLVT ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY. Đánh giá giai đoạn TNM. KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY.

Đặc điểm kỹ thuật. Kết quả trong mổ. Kết quả gần. Kết quả xa.

122 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) AHPBA Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association (Hội Phẫu thuật Gan Mật Tụy Hoa kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Chụp mật - tụy nội soi ngược dòng) FDG 18-flourodeoxyglucose GPBL Giải phẫu bệnh lý ISGPS International Study Group on Pancreatic Surgery (Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy quốc tế) MDACC MD Anderson Cancer Center (Trung tâm Ung thư Bác sỹ Anderson) MRCP Magnetic Resonance Cholagiopancreatography (chụp cộng hưởng từ mật – tụy) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ) OMC Ống mật chủ SHS Số hồ sơ TM Tĩnh mạch XN Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trên CLVT. Biến chứng sau mổ theo phân độ Dindo - Clavien. Phân loại chảy máu sau mổ theo ISGPS.

Phân độ chảy máu theo ISGPS. Phân độ rò tụy theo ISGPS. Phân độ chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng theo ISGPS. Bảng 2x2 đánh giá giá trị chẩn đoán.

Đặc điểm lâm sàng. Xét nghiệm Bilirubin toàn phần. Xét nghiệm CA 19. Kích thước u và hạch phẫu tích được.

Phân loại T theo AJCC. Phân loại N theo AJCC. Liên quan vị trí khối u và di căn hạch. Liên quan kích thước khối u và di căn hạch.

Tình trạng các diện cắt. Vị trí khối u. Giá trị chẩn đoán vị trí u đầu tụy. Giá trị chẩn đoán vị trí u bóng Vater.

Giá trị chẩn đoán vị trí u đoạn thấp ống mật chủ. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Michels. Xâm lấn tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt. Giá trị chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch.

Giá trị chẩn đoán khối u T1. Giá trị chẩn đoán khối u T2. Giá trị chẩn đoán khối u T3. Giá trị chẩn đoán di căn hạch (N).

Giá trị chẩn đoán giai đoạn I. Giá trị chẩn đoán giai đoạn II. Giá trị chẩn đoán giai đoạn III. Vét hạch chuẩn.

Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng. Tai biến khi vét hạch. Biến chứng chung theo Dindo. Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với rò tụy lâm sàng (độ B, C).

Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chảy máu trong ổ bụng (độ B, C). Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chậm lưu thông dạ dày ruột. Thời gian nằm viện. Biến chứng xa.

Mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ. 82 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Hình thể và liên quan của tụy. Động mạch cấp máu cho tá tụy.

Biến đổi động mạch tá tụy dưới. Các biến đổi giải phẫu động mạch gan. Tĩnh mạch tá tụy. Phân chia bạch huyết tá tụy theo các tác giả Nhật Bản.

Đám rối thần kinh chi phối tụy. Hình ảnh khối u tụy trên siêu âm có tiêm thuốc cản âm. Hình ảnh u tụy trên cắt lớp vi tính ổ bụng. Hình ảnh dựng hình hệ mạch máu.

Các mức độ xâm lấn mạch máu theo thang điểm Raptopoulos. Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS. Đường mở bụng cắt khối tá tụy. Thủ thuật Kocher.

Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy. Phẫu tích động mạch gan và cuống gan. Cắt hang vị. Cắt quai hỗng tràng đầu.

Cắt ngang cổ tụy. Thắt động mạch tá tụy dưới. Miệng nối mật – hỗng tràng. Miệng nối dạ dày – hỗng tràng.

Khối bệnh phẩm và hạch phẫu tích được. Biến đổi giải phẫu động mạch lách xuất phát từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị tá tràng. Hình ảnh cắt lớp vi tính rò tụy ngày thứ 7 sau mổ. Hình ảnh cắt lớp vi tính tái phát sau mổ.

118 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố nhóm tuổi. Đặc điểm giới. Phân bố vị trí khối u.

Độ biệt hóa tế bào. Phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC 2018. Cắt lớp vi tính đánh giá khối u (T). Cắt lớp vi tính đánh giá di căn hạch (N).

Cắt lớp vi tính đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC. Kết quả chung. Xác suất sống toàn bộ. Xác suất sống không bệnh.

So sánh xác suất sống thêm sau mổ giữa nhóm ung thư đầu tụy và quanh tụy khác. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm mổ triệt căn R0 và R1. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm di căn hạch và không di căn hạch.

87 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vùng đầu tụy chiếm khoảng 5% các tổn thương ác tính của đường tiêu hóa, bao gồm bệnh lý của đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ và tá tràng. Trong đó ung thư đầu tụy hay gặp nhất, chiếm khoảng 50 - 55% các tổn thương ác tính vùng đầu tụy; ung thư bóng Vater đứng thứ 2, chiếm khoảng 15 - 25%; ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng chiếm khoảng 10% [1], [2], [3]. Chẩn đoán nhóm bệnh này thường khó khăn vì tụy nằm sâu trong ổ bụng, khó khảo sát qua siêu âm, mặt khác việc xác định một tổn thương là lành tính hay ác tính trước mổ còn là một thử thách rất lớn. Do đó, khi người bệnh có biểu hiện lâm sàng thường bệnh đã ở giai đoạn muộn: chỉ 15 – 20% bệnh nhân đến viện còn chỉ định phẫu thuật.

Với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán sớm và chính xác ung thư vùng đầu tụy từ đó chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng để đánh giá giai đoạn u trước mổ là chụp cắt lớp vi tính từ 64 lát cắt trở lên [4], [5]. Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn (phẫu thuật Whipple) là biện pháp cơ bản và hiệu quả nhất. Đây là một phẫu thuật lớn, từ khi ra đời đến nay luôn là thử thách không nhỏ với hầu hết các phẫu thuật viên, kỹ thuật đòi hỏi phẫu tích những cơ quan liên quan tới các mạch máu lớn trong ổ bụng với nhiều miệng nối.

Ngày nay, kỹ thuật này được xem là an toàn ở những trung tâm lớn với tỷ lệ tử vong thấp từ 3 - 5%. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40 - 54%), trong đó khoảng 33% các bệnh nhân xuất hiện các biến chứng liên quan đến rò miệng nối tụy (rò tụy, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết mổ) [6], [7], [8]. Bên cạnh kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy cũng là vấn đề đang được nghiên cứu để cải thiện. Trước đây, tỷ lệ sống sau mổ 5 năm khoảng 25 – 30% và thậm chí chỉ 10% khi 2 đã di căn hạch.

Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của ung thư vùng đầu tụy đạt khoảng 40% [3], [9], [10], [11]. Vét hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy được cho là biện pháp hiệu quả giúp cải thiện thời gian sống sau mổ. Mức độ lấy hạch nhiều hay ít được chia thành “vét hạch tiêu chuẩn” (standard lymphadenectomy) và “vét hạch mở rộng” (extended lymphadenectomy). Đồng thuận tại Hội nghị của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy quốc tế (International Study Group on Pancreatic Surgery - ISGPS) năm 2014, đã thống nhất “vét hạch tiêu chuẩn” (vét hạch tối thiểu đạt hiệu quả điều trị ung thư – vét hạch D1 theo 1 số tác giả Nhật Bản) là kỹ thuật được khuyến cáo trong điều trị ung thư vùng đầu tụy, tá tràng [12].

Hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy được thực hiện tại nhiều trung tâm ngoại khoa. Tuy nhiên, sử dụng cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn ung thư đầu tụy trước mổ, quan điểm về vét hạch trong cắt khối tá tụy, cũng như các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau mổ còn chưa nhất quán.