Nghiên cứu Đặc điểm Thương tổn Giải phẫu và Kết quả Phẫu thuật Gãy Cột Sống Thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN HÙNG MINH 2 HÀ NỘI ­ 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố.

Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Hoàng Thanh Tùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh muc̣ cać bang ̉ Danh muc̣ cać biêu ̉ đồ Danh muc̣ cać hình 4 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1. A Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước thân đốt) 2. a Đường kính ống sống chỗ hẹp nhất 3.

ALL Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước) 4. AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương) 5. ASIA American Spinal Injury Association Scale (Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ) 6. b Đường kính ống sống bình thường 7.

BL Bản lề 8. BL ­ GT Bản lề ­ gián tiếp 9. BL ­ TT Bản lề ­ trực tiếp 10. C­ arm X ­ quang cánh tay C 11.

CL Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp) 12. CLVT Cắt lớp vi tính 13. D IAR­TBF The perpendicular distance from the IAR to the tension­ band fixation applied­force vector (Khoảng cách từ trục quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố định) 15. FTBF The compression force (Lực nén ép) 17.

GT Gián tiếp 18. IAR Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời) 19. ISL InterSpinous Ligament (Dây chằng trên gai) 20. KTTDC Không tổn thương dây chằng 21.

KTTTK Không tổn thương thần kinh 22. LCGE Lựa chọn giải ép TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 24. LF Ligament Flavum (Dây chằng vàng) 25. LSC Loading sharing classification (Bảng phân loại dồn trục) 26.

M3PB Moment three Point Bending (Lực uốn tại 3 điểm) 28. MDHOS Mức độ hẹp ống sống 29. MTBF The bending moment (Lực uốn) 30. Nhóm 1 Giải ép trực tiếp hoặc tổn thương dây chằng 31.

Nhóm 2 Giải ép gián tiếp 32. NNHOS Nguyên nhân hẹp ống sống 33. PLL Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau) 34. PL Phẫu thuật 35.

TL Thắt lưng 37. TL ­ GT Thắt lưng ­ gián tiếp 38. TL ­ TT Thắt lưng ­ trực tiếp 39. TLICS ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng­ thắt lưng và điểm mức độ nặng) 40.

TT Trực tiếp 41. TTDC Tổn thương dây chằng 42. TTTD Tổn thương thân đốt 43. TTTK Tổn thương thần kinh 44.

VTCE Vị trí chèn ép 45. β Giảm chiều cao cột trước thân đốt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 6 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thương chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực ­ thắt lưng (T11 ­ L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 ­ L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 ­ T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc.

Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thương trên đoạn bản lề cột sống ngực ­ thắt lưng và đoạn thắt lưng thấp. Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đánh giá mức độ tổn thương, chỉ định điều trị và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng được nhiều tác giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam.

Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng và khôi phục, bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7]. 9 Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đánh giá mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định đượ c áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.

Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ưu nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1­ 4 phải phẫu thuật muộn sau m ột thời gian điều trị bảo tồn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K. Ph ương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xương trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nh ẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đượ c khắc phục và nâng cao.

Điều này đã đượ c minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. v ề thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2].

Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu Hình 1. Giải phẫu cột sống. * Nguồn: theo Netter F. Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở ra trước (đoạn ngực: T1 ­ T12) và mở ra sau (đoạn thắt lưng: L1 ­ L5).

Trên lâm sàng vùng cột sống ngực và thắt lưng được phân chia ra thành ba đoạn [3]. Gồm: Đoạn cột sống ngực cao (T1 ­ T10) với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ khỏi yếu tố nguy cơ chấn thương. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có ống sống hẹp nên nguy cơ tổn thương thần kinh cao khi có chấn thương xảy ra [17]. Đoạn cột sống bản lề là đoạn chuyển tiếp giữa một đoạn cột sống cố định “ ngực cao” và đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải phẫu tương đồng với đoạn thắt lưng nhiều hơn.

Đồng thời, là đoạn chuyển 11 tiếp của sự thay đổi đường cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có đường cong sinh lý ngược nhau do vậy đoạn này tương đối thẳng với góc gù vùng từ 00­ 100. Cộng với đặc điểm giải phẫu không còn có sự hỗ trợ của lồng ngực, thân đốt sống chưa đạt đến kích thước to lớn như đoạn thắt lưng thấp nên giảm khả năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả năng chấn thương [17]. Do vậy, dễ tổn thương khi lực tác động theo kiểu nén ép dồn trục dọc do tác động trực tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột sống thắt lưng thấp (L3 ­ L5) với góc gù vùng trong khoảng 31º ­ 79º tạo đường cong sinh lý ra sau [19].

Do vậy, khi lực chấn thương tác động nén ép theo trục dọc cơ thể thì đoạn cột sống thắt lưng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn thương hơn và thường là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17]. Giải phẫu đốt sống. * Nguồn: theo Netter F. Thân đốt cấu tạo gồm một vỏ xương cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè xương xốp bên trong với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa ở phía trước mau ở phía sau, hệ bè xương chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung.

Với đặc điểm sắp xếp này của các bè xương tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu ở cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Do vậy khi chấn thương theo kiểu nén ép trục dọc hay gặp tổn thương cột trước. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 ­ L5 với góc chếch vào giảm 12 dần từ T11 (10 ) đến T12 (0 ­ 5 ) và tăng dần từ L1 ­ L5 (5 ­ 15 ) [20], [21], [22]. Đường kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ T11 đến L5 [20].

Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3 cột. [17] tỷ trọng giữa vỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lưng ­ thắt lưng lớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống.

Đồng thời cuống sống đoạn T11 ­ L2 khỏe hơn đoạn L3 ­ L5.