Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật ghép mỡ tự thân kiểu coleman trong tạo hình tổ ch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Teo lõm tổ chức hốc mắt là một di chứng thường gặp sau múc nội nhãn, cắt bỏ nhãn cầu [1]. Tổn thương này gây nên những biến dạng về hình thể, ảnh hưởng tới giải phẫu, sinh lý và chức năng hốc mắt, tổn hại nặng nề đến hình thức và tâm lý bệnh nhân. Vì vậy tạo hình tổ chức hốc mắt là một yêu cầu điều trị cấp thiết và là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên. Năm 1897, lần đầu tiên Trink đã tạo hình tổ chức hốc mắt bằng vạt da thái dương có cuống nuôi luồn vào ổ mắt.

Từ đó đến nay các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu nhiều phương pháp khác nhau để tạo hình tổ chức hốc mắt. Các chất liệu cấy ghép đã được sử dụng như da, niêm mạc miệng, vạt có cuống mạch nuôi, vạt tự do,… Nhiều chất liệu phục hình khác cũng đã được áp dụng: silicon, hydroxyapatit,. Tuy nhiên các phương pháp này còn một số hạn chế như kỹ thuật phức tạp, để lại tổn thuơng nơi cho mảnh ghép, chi phí cao, thải loại mô độn,…Vì thế việc tìm ra những phương pháp ưu việt hơn là điều mà các nhà tạo hình không ngừng nghiên cứu. Từ cuối thế kỷ 19, ghép mỡ tự thân đã được áp dụng trong tạo hình vùng mặt với ca đầu tiên do Neurer mô tả năm 1893.

Trong nhãn khoa, năm 1910 Laubier đã ghép mỡ làm đầy tổ chức hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu, teo lép mi [2]. Với các đặc tính: tương thích sinh học cao, sẵn có và vô trùng, mỡ tự thân là chất liệu thay thế được lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật bù đắp thể tích hốc mắt bị thiếu hụt. Năm 1988, phẫu thuật viên tạo hình người Mỹ Sydney R. Coleman đã phát triển một kỹ thuật được gọi là ghép cấu trúc mỡ (kỹ thuật ghép mỡ tự thân Coleman) [3], [4].

Kỹ thuật này cho phép lấy những khối mô mỡ nhỏ nguyên vẹn bằng ống hút đặc biệt, tinh lọc bằng ly tâm, bơm vào nơi ghép với nguy cơ hoại tử, tiêu mô mỡ là thấp nhất, dễ dàng 2 kiểm soát thể tích khối ghép, sử dụng đường rạch nhỏ (2-3 mm), hạn chế tổn thương vùng cho và vùng nhận mỡ, chăm sóc hậu phẫu đơn giản, ít biến chứng. Cho đến nay, kỹ thuật ghép mỡ tự thân (Coleman) đã trở nên phổ biến trong tạo hình tổ chức hốc mắt và được các tác giả trên thế giới Braccini F, Ciuci PM, Coleman SR, Guijarro MR, Kim SS, Park S,… nghiên cứu áp dụng, đạt được kết quả khả quan [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]. Tuy nhiên tại Việt Nam phẫu thuật này chưa được áp dụng trong chuyên ngành nhãn khoa, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tổ chức hốc mắt bằng phương pháp ghép mỡ tự thân kiểu Coleman.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỐC MẮT 1. Giải phẫu sinh lý hốc mắt 1.

Hốc mắt xương Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có 1 đỉnh, 4 bờ, 4 thành, 4 cạnh đáy quay ra trước do bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [9], [10], [11]. Người trưởng thành có thể tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu. Mi mắt Có thể chia mi mắt thành 7 lớp cấu trúc khác nhau: da và mô dưới da, các cơ nhắm mắt, cân vách hốc mắt, mỡ hốc mắt, các cơ nâng mi, sụn mi, kết mạc.

Kết mạc là lớp biểu mô gai không sừng hóa, chứa những tế bào hình đài tiết nhày và các tuyến lệ phụ Krause và Wolfring. Kết mạc che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ, nếp bán nguyệt và cục lệ. Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài. Các cùng đồ có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 8mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [11], [12].

Các thành phần bên trong hốc mắt Nhãn cầu Nhãn cầu được bao bọc bởi khối mỡ hốc mắt và được ngăn cách với khối mỡ này bởi một bao mạc mỏng (bao Tenon). Đường kính đứng của nhãn cầu trung bình là 23,5mm trong khi đường kính trước sau và đường kính ngang trung bình là 24mm [13], [14]. 4 Các cơ vận nhãn Bao gồm 7 cơ vân: 6 cơ bám trực tiếp vào nhãn cầu: 4 cơ trực và 2 cơ chéo, 1 cơ bám tận vào mi trên là cơ nâng mi trên [15], [16]. Các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh Thị thần kinh: là phần đi ra phía sau của đĩa thị dài khoảng 30 mm, chui qua lỗ thị giác, vào ống của thị thần kinh.

- Động mạch: là động mạch mắt, nhánh bên của động mạch cảnh trong. Khi ra phần nông của mi và hốc mắt có các vòng nối với nhánh của động mạch cảnh ngoài. - Tĩnh mạch: tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới dẫn máu từ nhãn cầu và ổ mắt tạo thân tĩnh mạch mắt rồi đổ vào xoang tĩnh mạch hang. - Các dây thần kinh và hạch mi - Trong hốc mắt không có hệ thống bạch mạch [17], [18], [19].

Tổ chức mỡ Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động do chấn thương. Mỡ trong hốc mắt có màu vàng, màng liên cơ và chóp cơ chia mỡ hốc mắt thành hai khoang riêng biệt là khoang mỡ trong chóp cơ và khoang mỡ ngoài chóp cơ. Ở gần đỉnh hốc mắt, nơi không có màng liên cơ, hai khoang mỡ này liên kết với nhau. Các mô xơ trong mỡ kết dính với các cơ vận nhãn có tác dụng làm ổn định hoạt động cơ.

Khoang trong chóp cơ: được giới hạn bởi 4 cơ trực và cân của chúng. Cân cơ của các cơ này liên tiếp với mạc bọc quanh nhãn cầu. Khoang mỡ trong chóp cơ: bao quanh thị thần kinh và nằm gần các tĩnh mạch và thần kinh mi, được chia thành các thùy ngăn cách nhau bởi các vách xơ (Hình 1. Mỡ trong chóp cơ 2.Thị thần kinh 3.

Màng giới hạn mỡ trong chóp cơ Hình 1. Khoang mỡ trong chóp cơ Nguồn: Fawzi G. (2010)[20] Khoang ngoài chóp cơ: có 4 khoang tương ứng với 4 thành của hốc mắt, nằm giữa chóp cơ và ngoại cốt mạc hốc mắt, chứa các mạch máu và thần kinh không đi qua vòng gân chung, ống thị giác. Khoang mỡ ngoài chóp cơ được giới hạn phía ngoài bởi màng xương hốc mắt, phía trước bởi cân vách hốc mắt và liên tiếp với tổ chức mỡ trong chóp cơ ở gần đỉnh hốc mắt.

Mỡ ngoài chóp cơ xếp thành bốn thùy (túi) mỡ, mỗi thùy lại gồm nhiều tiểu thùy có vỏ bọc cấu tạo bởi mô liên kết ở bên ngoài. Các thùy mỡ nằm giữa chỗ bám của các cơ trực, liên tiếp với bao cơ tương tự như với cân vách hốc mắt và hình thành bốn túi mỡ (Hình 1. Túi mỡ trên ngoài. Thần kinh trán 7.Cơ nâng mi trên.

Túi mỡ trên trong. Túi mỡ dưới trong 11.Thần kinh cơ chéo dưới 13.Túi mỡ dưới ngoài Hình 1. Khoang mỡ ngoài chóp cơ Nguồn: Fawzi G. (2010)[20] 6 Mỡ trước cân cơ: Ở mi trên, tổ chức mỡ nằm trước cân cơ nâng mi, ngay sau cân vách hốc mắt, liên quan phía ngoài với tuyến lệ, gồm có túi mỡ lớn ở giữa và túi mỡ nhỏ ở trong.

Ở mi dưới, tổ chức mỡ nằm trước cơ rút mi, sau cân vách hốc mắt, tạo thành túi mỡ lớn ở giữa và túi mỡ nhỏ ở ngoài (Hình 1. Sụn mi trên. Sụn mi dưới. Túi mỡ lớn trước cân cơ nâng mi.Túi mỡ nhỏ bên trong 5.

Dây chằng mi trong. Túi mỡ lớn trước cơ rút mi dưới.Túi mỡ nhỏ bên ngoài. Dây chằng mi ngoài. Cân cơ nâng mi trên Hình 1.

Mỡ trước cân cơ Nguồn: Fawzi G. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt không nhãn cầu 1. Tiêu chuẩn hốc mắt sau bỏ nhãn cầu Theo Druyanova một hốc mắt lý tưởng sau cắt bỏ nhãn cầu là hốc mắt có hoạt động mi bình thường, cùng đồ đủ độ sâu, kết mạc hốc mắt láng bóng, không có sẹo co kéo. Mỏm cụt đáy hốc mắt phải được tạo ngay khi làm thủ thuật múc nội nhãn hay cắt bỏ nhãn cầu, mỏm có hình hơi cong, đáy rộng, ở vị trí trung tâm, có diện tỳ áp đều vào mặt sau mắt giả.

Mắt giả phải được làm bằng thủy tinh hai lớp, nhẹ, có hình dáng phù hợp với hốc mắt. Khe mi nên hẹp hơn so với bên mắt lành. Hốc mắt không nhãn cầu Nguồn Hughes MO (2004) [15], Hughes MO (2005) [16] 1. Một số đặc điểm giải phẫu hốc mắt không nhãn cầu Sau múc nội nhãn hoặc cắt bỏ nhãn cầu là quá trình diễn biến sinh học phức tạp của tổ chức hốc mắt: mi co rút lỏng lẻo, mất tổ chức, xơ hóa kết mạc, co rút biến dạng cùng đồ, teo lõm tổ chức hốc mắt, … làm cho hốc mắt không nhãn cầu rất khác biệt so với hốc mắt bình thường [1], [21], [22], [23].

Năm 1976 Vitnes đã đưa ra khái niệm: Hội chứng hốc mắt không có nhãn cầu (syndrome de l’orbite anophthalme), năm 1982 Tyers và Collin nhắc lại với tiêu đề “Postenucleation socket syndrome” [21], [24]. Cho đến nay khái niệm này vẫn được các nhà tạo hình hốc mắt sử dụng. Trên mắt sau cắt bỏ nhãn cầu hội chứng này thường rõ rệt hơn trên mắt múc nội nhãn và được xác định bởi các dấu hiệu: không nhãn cầu, lùi mắt giả ra sau, rãnh mi trên thụt sâu hơn, sụp mi và co rút mi trên, lỏng lẻo mi dưới, trễ mi, cuộn mi vào. Cơ chế xuất hiện hội chứng này là do tổ chức hốc mắt di chuyển ra sau, xuống dưới và ra trước.

Thực tế lâm sàng cho thấy khi ấn lên phần mỡ thoát vị ở mi dưới sẽ làm mất rãnh lõm mi trên. Có nhiều cơ chế cùng tham gia làm xuất hiện hội chứng này: 8 - Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu luôn dẫn đến co rút bao Tenon và các cơ vận nhãn. Bao Tenon co rút làm cho cơ trực trên và trực dưới di chuyển. Cơ vận nhãn co rút làm cho toàn bộ chóp cơ bị kéo ra sau.

- Cơ nâng mi, có liên hệ chặt chẽ với cơ trực trên, bị co rút và kéo xuống dưới. Ngược lại, cơ bám mi dưới, do có liên hệ chặt chẽ với cơ trực dưới, bị co rút và kéo lên trên.