Tóm tắt luận án tiến sĩ y học ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO HỮU NAM ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Phú Đạt Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi giờ phút ngày tháng năm 2020. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) là một nhóm các bệnh lý di truyền phân tử do những rối loạn về cấu trúc gen dẫn tới sự khiếm khuyết khác nhau trong quá trình chuyển hóa vật chất trong cơ thể.

Đợt cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS do mất cân bằng về chuyển hóa các chất dẫn tới đe dọa khả năng sống của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng không đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật, hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ sẽ bị tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Điều trị đợt cấp mất bù theo 4 nguyên tắc: hạn chế cung cấp cơ chất, tăng cường hoạt động của các enzym hoặc các yếu tố đồng vận enzym, tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độc, cung cấp các chất chuyển hóa. Trong trường hợp mất bù nặng các biện pháp điều trị trên không hiệu quả, phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch là biện pháp hiệu quả đợt cấp mất bù của một số bệnh RLCHBS để loại bỏ nhanh chóng các chất độc của chuyển hóa như amoniac, leucin … ra khỏi cơ thể, nhằm cân bằng lại quá trình chuyển hóa trong cơ thể. Tại bệnh viện Nhi Trung ương một số bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật này, bước đầu cho kết quả khả quan.

Xuất phát từ thực tế đó đề tài: "Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em" được tiến hành với 3 mục tiêu như sau: 1. Ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù.

TÍNH CẤP THIẾT CỦA LUẬN ÁN Đợt cấp mất bù của bệnh RLCHBS là tình trạng bệnh nguy kịch, đe dọa tính mạng. Các biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu tùy thuộc vào loại bệnh RLCHBS. Các can thiệp điều trị đôi khi không kịp thời, đặc biệt ở các bệnh nhi chưa được chẩn đoán bệnh RLCHBS trước đó, sẽ gây tử vong hoặc di chứng nặng nề. Một số nguyến tắc điều trị đợt cấp mất bù là hạn chế cung cấp cơ chất, tăng khả năng thải độc, cung cấp các chất đồng vận, các chất của chuyển hóa và thải độc.Tuy nhiên trong đợt cấp mất bù nặng, các biện pháp trên kém hiệu quả và ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.

Do đó phương pháp lọc máu liên tục tại giường là biện pháp tối ưu có thể đào thải chất độc nhanh chóng và cứu sống bệnh nhân tránh để lại di chứng thần kinh nặng nề. Những đóng góp mới của luận án: Đây là luận án đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch vào cấp cứu cho 40 bệnh nhi có đợt cấp mất bù RLCHBS. Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù cấp rối loạn chuyển hóa bẩm sinh với tỷ lệ sống đạt 32/40 (80%), tỷ lệ tử vong là 8/40 (20%). Lọc máu liên tục tĩnh - tĩnh mạch đã cải thiện nhanh tình trạng huyết động tri giác và pH máu sau 6 - 24 giờ.

Nồng độ lactat máu ≥ 3,54mmol/l và creatinin huyết thanh ≥ 64 µmol/l là 2 yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong. pH máu < 7,00 và nồng độ amoniac máu ≥ 1482µmol/l trước khi lọc máu có liên quan đến tử vong. Bố cục của luận án: Luận án có 133 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: Tổng quan (37 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang), Chương 4: Bàn luận (31 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có 44 bảng, 12 biểu đồ, 7 hình và 4 sơ đồ.

Luận án còn có: 136 tài liệu tham khảo, trong đó có 9 tài liệu tiếng Việt, 127 tài liệu tiếng tiếng Anh.Phân loại RLCHBS Theo con đường chuyển hóa cơ bản: RLCH protein (RLCH acid amin, acid hữu cơ và chu trình urê), RLCH carbohydrat, RLCH acid béo, các RLCH khác: là những RLCHBS ít gặp hơn. Cơ chế bệnh sinh của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Amoniac có thể tự do qua máu não, sự di chuyển qua hàng rào máu não tỷ lệ thuận với nồng độ amoniac và huyết áp động mạch, dẫn tới RLCH trao đổi chất có thể xảy ra với nồng độ amoniac trong não tăng cao hơn máu ngoại vi. Amoniac trong máu ngấm nhanh vào trong não và gây ra phù tế bào hình sao, dẫn đến phù tế bào và mất chức năng neuron 1. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: - Lâm sàng: hội chứng não cấp như li bì, hôn mê, co giật, bệnh thần kinh ngoại vi, bất thường trương lực cơ, mất điều hòa.

- Cận lâm sàng: tăng amoniac máu, toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, hạ glucose máu và rối loạn về huyết học. Nguyên tắc điều trị đợt cấp mất bù các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: - Hạn chế cung cấp cơ chất. - Tăng cường hoạt động của các enzym hoặc các yếu tố đồng vận. - Tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độc.

- Cung cấp các chất chuyển hóa thiếu. Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục: Máu của bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch (TM) lớn (TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM đùi) qua một nòng của catheter TM rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc, được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm, sau đó máu được đưa trả lại cho bệnh nhân qua nòng khác của catheter đó (catheter hai nòng). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ sơ sinh đến 15 tuổi nhập khoa Điều trị tích cực và khoa Sơ sinh, bệnh viện Nhi Trung ương với chẩn đoán đợt cấp mất bù RLCHBS và được lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong thời gian từ 1/1/2015 đến 30/10/2018.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh RLCHBS đang được theo dõi tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền và các bệnh nhân vào khoa ĐTTC và Sơ sinh, có biểu hiện đợt cấp mất bù RLCHBS với các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm theo Zschocke J và Hoffmann G.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp mất bù: - Biểu hiện hội chứng não cấp: li bì, co giật, hôn mê. - Thở nhanh sâu, có thể ngừng thở, suy hô hấp. có thể có suy tuần hoàn. - Toan chuyển hóa, tăng khoảng trống anion, ceton niệu có thể dương tính.

- Tăng amoniac máu với chu trình urê và/hoặc acid hữu cơ - Tăng leucin và isoleucin máu với MSUD.  Chỉ định lọc máu liên tục theo tiêu chuẩn của J.M Saudubray (2012): - Hội chứng não cấp, kèm nồng độ amoniac > 500 µmol/l và/hoặc nồng độ amoniac không giảm trong vòng 4-6 giờ đầu với điều trị. - Tất cả các trường hợp sơ sinh tăng amoniac máu, hôn mê lọc máu cần được tiến hành ngay lập tức. - MSUD lọc máu khi nồng độ leucin > 20 mg/dl (> 1500 µmol/l).

- Toan chuyển hóa pH < 7,2 mà điều trị sau 4 - 6 giờ không đáp ứng. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân RLCHBS vào viện trong tình trạng quá nặng như hôn mê sâu với điểm Glasgow: 3 điểm hoặc bệnh nhân tử vong nhanh dưới 3 giờ nhập viên. Phương pháp nghiên cứu 2. Thiết kế nghiên cứu: Mục tiêu 1 và mục tiêu 3: Mô tả Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp điều trị, đối chứng trước sau.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2. Quy trình nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhi đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Điều trị thường quy Theo phác đồ của bệnh viện Nhi Trung ương. Nếu bệnh nhân không đáp ứng thì có chỉ định lọc máu liên tục.

Lọc máu liên tục Thiết bị + Máy lọc máu Prismaflex, quả lọc và dịch lọc Hemosol của hãng Gambro. + Catheter 2 nòng các kích cỡ: Gamcath 6,5 Fr, 8 Fr, 11 Fr Catheter của hãng Gambro. Các biến số nghiên cứu - Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, nhóm bệnh RLCHBS, một số yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù. - Mục tiêu 1: Ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục: Chỉ định lọc máu, kỹ thuật lọc máu, đường vào mạch máu, kích cỡ catheter, quả lọc, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, dịch thẩm tách, dịch rút, chống đông bằng Heparin, test ACT và/hoặc APTT.

Thay đổi các chỉ số lọc máu theo thời gian lọc máu: sau 6 giờ (T1), sau 12 giờ (T2), sau 24 giờ (T3), sau 36 giờ (T4), sau 48 giờ (T5), sau 72 giờ (T6), sau 4 ngày (T7). - Mục tiêu 2: Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS •Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS dựa vào 4 chỉ số sau: + Cải thiện các triệu chứng lâm sàng: nhịp tim, huyết áp động mạch, SpO2, tình trạng tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em – phụ lục 4) theo thời gian điều trị T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7. + Giảm các chất như: amoniac, thay đổi pH máu theo thời gian điều trị T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7.