Luận án: Ứng dụng phẫu thuật nội soi TAPP đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH TOÀN nghiªn cøu øng dông phÉu thuËt néi soi qua æ phóc m¹c ®Æt l­íi nh©n t¹o ®iÒu trÞ tho¸t vÞ bÑn t¹i bÖnh viÖn h÷u nghÞ viÖt ®øc Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Đức Tiến 2. Trịnh Văn Tuấn HÀ NỘI – 2019 Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Hà Nội Người hướng dẫn khoa học: Phản Biện 1: Phản Biện 2: Phản Biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi .năm 2019 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội 1 CHỮ VIẾT TẮT TVB : Thoát vị bẹn TAPP : Transabdominal preperitoneal TEP : Total extraperitoneal ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn trên dây chằng bẹn ra dưới da hay xuống bìu. Bệnh thường gặp ở nam giới, đặc biệt ở trẻ em dưới 01 tuổi và người lớn trên 40 tuổi.

Điều trị TVB bằng phẫu thuật mở (sử dụng mô tự thân hay lưới nhân tạo) còn một số hạn chế như người bệnh đau nhiều sau mổ, sự trở lại hoạt động hàng ngày và công việc chậm. Hiện nay, phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo – TAPP (Transabdominal preperitoneal) không những hạn chế nhược điểm của các phẫu thuật mở mà còn là một sự lựa chọn hợp lý khi điều trị các trường hợp TVB tái phát đã được mổ mở qua ngả trước (phẫu thuật Bassini, Shouldice, Lichtenstein.) vì vùng phẫu thuật không có sẹo dính. Về ứng dụng kỹ thuật, phẫu thuật TAPP thường dễ học, dễ làm chủ kỹ thuật, thời gian đào tạo ngắn do phẫu trường làm việc rộng và tỉ lệ cần chuyển đổi phương pháp mổ cũng ít hơn so với phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc. Tuy nhiên, do phải đi vào ổ phúc mạc nên có thể gặp các biến chứng như tổn thương tạng, thoát vị lỗ trocar hoặc tạo dính.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả chỉ định và ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn. GIỚI THIỆU CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 127 trang, 36 bảng, 10 biểu đồ và 111 tài liệu tham khảo, trong đó có 71 tài liệu tiếng Anh.

Phần đặt vấn đề 02 trang, Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, Kết quả nghiên cứu 23 trang, Bàn luận 42 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tiến hành trên 95 bệnh nhân nam với 104 thoát vị được điều trị bằng phẫu thuật TAPP tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ tháng 10/2015 đến tháng 04/2018. Đây là luận án đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về chỉ định, ứng dụng kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Về chỉ định mổ: phẫu thuật TAPP có thể áp dụng điều trị cho hầu hết các kiểu thoát vị bẹn ở người lớn.

Về ứng dụng phẫu thuật TAPP: bệnh nhân được gây mê nội khí quản (100%). Kỹ thuật mổ gồm 6 bước. Chúng tôi sử dụng chủ yếu 3 trocar (97,9%); 4 trocar (2,1%). Phẫu tích khoang ngoài phúc mạc đi vào vùng vô mạch giữa phúc mạc và mạc ngang.

Bao thoát vị được kéo vào ổ bụng (86,3%), cắt ngang bao thoát vị tại lỗ bẹn sâu (13,7%). Lưới nhân tạo được trải phẳng ở trên thừng tinh, được cố định bằng Protack (60,0%), khâu cố định (15,8%), không cố định (24,2%). Phúc mạc được đóng bằng chỉ tiêu, khâu vắt (100%). Đóng cân trocar rốn và da (100%).

Về kết quả phẫu thuật: phẫu thuật thực hiện thành công trên 100% bệnh nhân; không có chuyển đổi phương pháp mổ; không có tử vong. Thời gian phẫu thuật trung bình cho thoát vị bẹn một bên là 107,6 ± 32,2 phút; hai bên là 172,2 ± 68,3 phút. Tai biến trong mổ thấp (2,2%). Biến chứng sớm (12,6%), thường tự giới hạn.

Thời gian nằm viện trung bình 4,9 ± 1,8 ngày. Theo dõi sau mổ trung bình 18,4 tháng. Có 12,1% biến chứng xa và 2,2% tái phát. Những đóng góp trên có tính thiết thực, giúp cho các phẫu thuật viên có thêm một phương pháp để lựa chọn trong điều trị TVB.

Kết quả nghiên cứu đã có những đóng góp mới, khẳng định tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo. Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu học vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật TAPP 1. Cấu tạo ống bẹn: gồm 4 thành là thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng: nếu nhìn vùng bẹn từ phía trong bụng, chúng ta sẽ thấy: - Các lớp phẫu thuật gồm: phúc mạc, mạc ngang, cân và cơ ngang bụng. - Các hố bẹn gồm: hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài. - Khoang ngoài phúc mạc: là một khoang mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang, gồm khoang Retzius và khoang Bogros. - Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc gồm: các dây thần kinh; các mạch máu sâu vùng bẹn; ống dẫn tinh; dây chằng Cooper; dải chậu mu; cung cân cơ ngang bụng 1.

Ứng dụng trong phẫu thuật TAPP Các phẫu thuật viên nội soi nhấn mạnh đến các thành phần nằm trong hai tam giác mạch và tam giác đau, chúng có nguy cơ bị tổn thương trong khi phẫu thuật. Sinh lý học vùng bẹn: Có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị. - Cơ chế thứ nhất là hoạt động màn trập của bờ dưới cơ chéo bụng trong và cung cân cơ ngang bụng. - Cơ chế thứ hai là cơ chế đóng lỗ bẹn sâu.

Sinh lý bệnh học thoát vị bẹn: các nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn. - Còn ống phúc tinh mạc. - Sự suy yếu của các lớp cân cơ – mạc của thành bụng vùng bẹn. - Hoạt động màn trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.

- Sự tăng áp lực ổ bụng. Phân loại thoát vị bẹn: theo Gilbert, Rutkow và Robbins và Nyhus. Chẩn đoán thoát vị bẹn: chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm. Điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật TAPP 1.

Chỉ định và chống chỉ định - Chỉ định: phẫu thuật TAPP có thể được chỉ định cho tất cả các loại thoát vị bẹn. - Chống chỉ định: người bệnh dưới 18 tuổi; không phù hợp với gây mê toàn thân; có nhiễm trùng trong ổ bụng; rối loạn đông máu không cầm. Một số chống chỉ định tương đối gồm: thoát vị trượt lớn chứa đại tràng; thoát vị bìu không thể giảm bớt; bụng acistes; tiền sử phẫu thuật trên xương mu nhiều lần hoặc xạ trị vùng chậu. Ưu điểm, hạn chế * Ưu điểm: - Về chẩn đoán: phẫu thuật TAPP có thể chẩn đoán xác định có thoát vị hay không; vị trí thoát vị; kiểu thoát vị bẹn, các thoát vị kín đáo bên đối diện; có thể phát hiện thoát vị đùi phối hợp.

- Về điều trị: các thoát vị vùng bẹn – đùi, thoát vị bẹn hai bên, thoát vị bẹn tái phát, thoát vị bẹn nghẹt. Về kỹ thuật mổ: kỹ thuật TAPP thường dễ học hơn, thời gian đào tạo ngắn hơn và tỉ lệ chuyển đổi phương pháp mổ cũng ít hơn khi so với kỹ thuật nội soi TEP. * Một số hạn chế: - Cần phải gây mê toàn thân. - Kỹ thuật mổ nội soi thường khó hơn và thời gian đào tạo dài hơn so với kỹ thuật mổ mở và nguy cơ cao gặp các biến chứng ở 30 – 50 ca đầu tiên.

- Có thể gặp các tai biến do bơm khí CO2 vào ổ bụng, có thể gây tổn thương tạng, thoát vị qua lỗ trocar hoặc tạo dính. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật TAPP gồm: - Các biến chứng liên quan tới bơm khí vào ổ bụng. - Các biến chứng phẫu thuật: tổn thương thần kinh; biến chứng thừng tinh, tinh hoàn; nhiễm khuẩn vết mổ; tụ dịch, máu vùng bẹn; bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu; tổn thương tạng, mạch máu; thoát vị lỗ trocar; tắc ruột; tái phát. Các nghiên cứu về phẫu thuật TAPP trên thế giới và Việt Nam.

Các nghiên cứu về chỉ định và kỹ thuật mổ Litwin và cs (1997), chỉ định phẫu thuật TAPP cho tất cả các loại thoát vị bẹn thường và một số thoát vị bẹn kẹt hoặc nghẹt được làm giảm bớt nội dung thoát vị trước mổ. Về chống chỉ định là bệnh nhân dưới 18 tuổi; không chịu được gây mê toàn thân; có tiền sử phẫu thuật bụng dưới nhiều lần hoặc phẫu thuật khoang ngoài phúc mạc; các bệnh lý viêm nhiễm trong ổ bụng và thoát vị nghẹt có hoại tử ruột. Về kỹ thuật mổ: sử dụng 3 trocar (trocar 12mm ở dưới rốn, trocar 10mm hoặc 5mm ở 2 bên mạng sườn). Mở phúc mạc vùng bẹn trên vị trí thoát vị theo một đường cong bắt đầu từ ngoài đi vào trong đến dây chằng rốn.

Phẫu tích khoang ngoài phúc mạc, bộc lộ thừng tinh và dây chằng Cooper. Bao thoát vị được kéo vào ổ bụng; trường hợp bao thoát vị lớn được cắt ngang tại lỗ bẹn sâu. Sử dụng lưới Marlex kích thước (10 x 14)cm, che phủ tất cả các vị trí thoát vị trực tiếp, gián tiếp và đùi. Cố định lưới bằng 5 Stapler vào dây chằng Cooper và các góc trên trong, trên ngoài.

Đóng phúc mạc bằng Stapler. Nghiên cứu của Memon và cs (2014), nhấn mạnh việc chỉ định phẫu thuật TAPP trong những tình huống đặc biệt như thoát vị tái phát, thoát vị hai bên và những trường hợp TVB gặp tình cờ trong khi phẫu thuật nội soi điều trị một bệnh khác. Về kỹ thuật mổ tương tự của Litwin; tuy nhiên có một số điểm khác: trong TVB một bên sử dụng lưới có kích thước ít nhất (6 x 11)cm ở trên thừng tinh; cố định lưới bằng Stapler bắt đầu ở giữa củ mu bên đối diện dọc bờ trên của lưới đến gai chậu trước trên; đối với TVB hai bên có thể đặt một lưới nhân tạo lớn kích thước (30 x 7,5)cm từ trái sang phải.