Tóm tắt luận án tiến sĩ y học nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ le

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÕ THANH HÙNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ NỒNG ĐỘ LEPTIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ VÀ LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HUẾ - 2020 Công trình nghiên cứu được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS. HOÀNG BÙI BẢO Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế Phản biện 1: PGS. VŨ ĐÌNH HÙNG Bệnh viện Đa khoa Medic Bình Dương Phản biện 2: PGS. HÀ HOÀNG KIỆM Học viện Quân Y Phản biện 3: PGS.

ĐINH THỊ KIM DUNG Trường Đại học Y Hà Nội Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Đại học Huế Họp tại:. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Trung tâm học liệu Huế - Thư viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhân bệnh thận mạn vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận) đồng thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, suy dinh dưỡng còn làm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng minh bởi việc gia tăng bài tiết amino acid và phosphat. Suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đe dọa tử vong cho đối tượng bệnh thận mạn giai đoạn cuối do giảm albumin huyết thanh, là yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển nhanh hơn [56].

Tại Pháp, nghiên cứu của Aparicio Michel và cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng phương pháp lọc máu có một phần ba bệnh nhân bị suy dinh dưỡng chiếm từ 20% - 36%. Vì vậy bất kỳ chiến lược điều trị nào nhằm cải thiện việc tiêu thụ năng lượng và chất lượng dinh dưỡng đều có ảnh hưởng đến kết quả và chất lượng sống của bệnh nhân đang điều trị thay thế thận. Leptin là một trong những adipokin được phát hiện đầu tiên của mô mỡ và khẳng định vai trò quan trọng của mô mỡ là một cơ quan nội tiết. Leptin giúp điều hòa sự trao đổi chất trong cơ thể bằng cách kích thích sự tiêu hao năng lượng, ức chế ăn vào.

Leptin bình thường hóa chức năng miễn dịch bị ức chế do suy dinh dưỡng và thiếu leptin. Leptin trong máu được đào thải chủ yếu qua thận. Từ những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng suy dinh dưỡng bằng các chỉ số: SGA_3, chỉ số khối cơ thể (BMI), prealbumin huyết thanh, albumin huyết thanh, tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR) và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng, nồng độ leptin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở hai nhóm bệnh nhân này. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN 1. Dịch tễ học Mỹ, thống kê của tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES) về tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) càng lúc càng tăng trong những năm gần đây.

BTM đối với người lớn chiếm tỷ lệ qua các năm như sau: từ năm 1999 đến 2014 tỷ lệ BTM tăng theo thời gian. Tỷ lệ bệnh nhân BTM từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 như sau: từ năm 1999-2002 có 13,9% (12,9-14,8%), 2003- 2006 có đến 14,4% (13,1-15,7%), 2007-2010 có đến 13,4% (12,6- 14,2%) và 2011-2014 có đến 14,8% (13,6-16,0%) mắc BTM. Tăng tỷ lệ BTM, tại Mỹ ở những đối tượng lớn hơn hoặc bằng 66 tuổi. Tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân BTM từ 66 tuổi hoặc lớn hơn có giảm 31,5% kể từ năm 2002, từ 197 người chết trong 1000 bệnh nhân/năm còn 135 người chết trong năm 2014.

Định nghĩa Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn Trải qua hơn 12 năm kể từ khi Hội thận học Hoa Kì công bố hướng dẫn về chẩn đoán, phân loại và chiến lược điều trị bệnh thận mạn, phân độ BTM đã được cập nhật nhiều lần: 2002, 2009 và hiện nay là 2012 [48]. Phân độ giai đoạn BTM theo Hội thận học Hoa Kì 2012 [48] Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73 m2) 1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao 2 60 - 89 Giảm nhẹ 3a 45 - 59 Giảm nhẹ- trung bình 3b 30 - 44 Giảm trung bình-nặng 4 15 - 29 Giảm nặng 5 < 15 Suy thận 3 1. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ĐANG LMCK VÀ LMBLT TỤC NGOẠI TRÚ 1.

Định nghĩa suy dinh dưỡng Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization - WHO) SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể cho các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [132]. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú Nguyên nhân gây nên tình trạng SDD ở BN BTM bao gồm: - Cung cấp không đủ lượng thức ăn: gây ra do chứng biếng ăn khi tình trạng ure HT tăng cao, thay đổi vị giác, bệnh tật tái đi tái lại, tâm lý chán nản do bệnh tật, chế độ ăn theo quy định không ngon miệng. - Bệnh lý kết hợp: nhiễm trùng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, vấn đề răng miệng. - Quá trình lọc máu: thúc đẩy việc thải trừ các chất dinh dưỡng như: (acid amin, peptide, protein, glucose, vitamin tan trong nước.) và thúc đẩy quá trình dị hóa protein.

- BTM gây tình trạng viêm và có thể thúc đẩy tình trạng dị hóa protein, biếng ăn. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 1. Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA) (Phụ lục 1) Năm 1986, Destky và cộng sự, nghiên cứu xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ dày – ruột và sau đó được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo BMI BMI = Trọng lượng cơ thể hiện tại (kg)/ Chiều cao (m)2.

Hiện nay, tổ chức y tế thế giới khuyên dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) để đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng. BMI thường được dùng để phân loại tình trạng thiếu cân hay thừa cân, béo phì ở người lớn. BMI phụ thuộc vào khối cơ, khối chất béo và tổng lượng nước chứa trong cơ thể. Tuy nhiên, đối với người lớn tuổi và được sử dụng tốt nhất cho những đối tượng có độ tuổi từ 20 đến 65 tuổi là phù hợp.

Vai trò prealbumin HT trong đánh giá dinh dưỡng Năm 2002, Beck Frederick K. và cộng sự, đã đưa các tiêu chuẩn để chẩn đoán nguy cơ về dinh dưỡng theo prealbumin HT như sau: khi nồng độ prealbumin HT < 0,5 g/L (< 50 mg/L): suy dinh dưỡng nặng; 0,5 g/L ≤ prealbumin HT < 1,5 g/L: suy dinh dưỡng nhẹ; 1,5 g/L ≤ prealbumin HT ≤ 3,5 g/L: không suy dinh dưỡng (bình thường) [104]. Albumin HT trong việc đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa SDD là tình trạng "chất dinh dưỡng không đủ" có đặc điểm là "thiếu hụt hoặc dư thừa lượng protein, thiếu năng lượng và rối loạn các vi chất dinh dưỡng như các vitamin”. Định nghĩa này hàm ý rằng SDD do thiếu protein (được gọi là "suy dinh dưỡng") tình trạng này sẽ cải thiện khi các chất dinh dưỡng bị thiếu được cung cấp một cách đầy đủ hơn.

Những bệnh nhân có nồng độ albumin HT ≥ 35g/L được phân loại không suy dinh dưỡng; 28g/L < albumin HT < 35 g/L gọi là suy dinh dưỡng nhẹ; Albumin HT ≤ 28g/L gọi là suy dinh dưỡng nặng [77]. Tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR, g/kg/ngày) * Những vấn đề cơ bản của nPCR (Normalized Protein Catabolic Rate) Năm 2000, K/DOQI đã đưa ra khuyến cáo về vấn đề thực hành lâm sàng đối với dinh dưỡng cho những BN BTM như sau: Sự cung cấp đạm cho BN BTM đang LMCK được hạn chế khoảng 1,2 g/kg cơ thể/ngày. Có ít nhất 50% bệnh nhân ăn kiêng đạm nên được bù thêm đạm sinh học trong chế độ dinh dưỡng ở nhóm BN LMCK. Nhận thấy, tăng tỷ lệ tử vong đã được chứng minh khi mà lượng nPNA (tương tự nPCR) nhỏ hơn 0,8 hoặc lớn hơn 1,4 g/kg/ngày, trong khi đó chỉ số nPCR được cho là tốt nhất được ghi nhận với mức giữa 1,0 – 1,4 g/kg/ngày.

*Cách tính PCR PCR thường được tính bằng đơn vị g/kg/ngày, một tham số đó được gọi là PCR chuẩn hóa (nPCR). Hiếm gặp hơn, PCR không bình thường đối với cân nặng và được tính bằng đơn vị g/ngày. * Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ Công thức tính nPCR (g/kg/ngày) [26], [57].036× ID rise in BUN × 24 nPCR = 0.22 + ID interval  hrs  Ghi chú: ID rise in BUN: Nồng độ ure HT trước lọc của lần lọc thứ nhất trừ lượng ure HT sau lọc của lần lọc kế tiếp. ID interval (hrs): Thời gian sau khi kết thúc lần lọc thứ nhất đến đầu lần lọc tiếp theo.

Công thức khác tính nPCR từ Kt/V: nPCR = (0,0136 x F) + 0,251 Trong đó: F = Kt/V x ([ure trước lọc + ure sau lọc] ÷ 2) * Đối với bệnh nhân lọc màng bụng liên tục Công thức tính PCR: PCR =6,25 x (Nồng độ ure HT+1,81+[0,031xtrọng lượng cơ thể (kg)]) 5 Thời gian cuối cùng trong công thức này phản ánh sự đóng góp của các quá trình chuyển hóa protein. Nồng độ ure HT = (Vu x Cu) + (Vd + Cd) Trong đó: V và C là thể tích và nồng độ ure cô đặc trong nước tiểu (u) và (d) dịch lọc.