Tóm tắt luận án tiến sĩ y học nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi tron

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng bệnh lý nặng nề, tỷ lệ tử vong từ 40 - 60%. Biểu hiện đặc trưng là tổn thương lan tỏa màng phế nang mao mạch gây giảm oxy máu trơ. Thông khí nhân tạo (TKNT) với Vt thấp và huy động phế nang là biện pháp thở máy cơ bản hiện nay trong điều trị ARDS. Phương pháp thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS được Piehl áp dụng từ năm 1976.

Nhiều nghiên cứu cho thấy TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng làm cải thiện oxy máu từ 70 - 80% các trường hợp và làm giảm tổn thương phổi do thở máy. Nghiên cứu của Guerin cho thấy TKNT tư thế nằm sấp làm giảm tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 từ 32,8% xuống 16%. Tuy nhiên những lợi ích và nguy cơ của TKNT tư thế nằm sấp hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển” nhằm mục tiêu: 1.

Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển. Nhận xét các tai biến có thể gặp khi áp dụng thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển. * Tính cấp thiết của đề tài: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) thường gặp trong Hồi sức cấp cứu, có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh lý đặc trưng của ARDS là tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa, gây hậu quả giảm oxy máu trơ.

Tổn thương phổi không đồng đều trong ARDS, các phế nang bị căng giãn ở vùng phổi phía xương ức và đông đặc ở phía lưng khi bệnh nhân nằm ngửa. TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng làm giảm tình trạng căng giãn phế nang ở vùng phổi phía xương ức và làm mở phế 2 nang ở vùng phổi phía lưng nên làm đồng bộ tỷ lệ thông khí/tưới máu (VA/Q) ở các vùng phổi. Từ đó làm cải thiện oxy máu và cơ học phổi cho bệnh nhân. Tuy vậy TKNT tư thế nằm sấp cũng có thể xảy ra một số tai biến như ngừng tim, tụt huyết áp, tắc hay tuột ống nội khí quản, tuột catheter, trào ngược dịch dạ dày và tổn thương do đè ép của trọng lượng cơ thể.

Do đó cần phải chú ý khi thay đổi tư thế và xử trí các tai biến kịp thời. * Đóng góp mới của luận án Tại Việt Nam, đây là lần đầu tiên TKNT tư thế nằm sấp trên bệnh nhân ARDS được nghiên cứu. Qua 42 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi nhận thấy TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng cải thiện oxy máu nhanh chóng, ngay trong giờ đầu và tiếp tục cải thiện trong những giờ tiếp theo (p < 0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện oxy máu là 78,6%.

Cơ học phổi cũng được cải thiện theo chiều hướng có lợi. Áp lực cao nguyên giảm xuống và độ giãn nở phổi tăng lên khi bệnh nhân nằm sấp và sau khi bệnh nhân nằm ngửa trở lại 6 giờ. Các tai biến thường gặp nhẹ và thoáng qua như nôn, phù nề nhẹ ở mặt. Không gặp tai biến nguy hiểm như ngừng tim, tuột nội khí quản.

TKNT tư thế nằm sấp được thực hiện không quá phức tạp và cũng không tốn kém, đây là một lựa chọn tốt trong điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân ARDS nặng, đặc biệt là ở những cơ sở y tế chưa có các trang thiết bị hiện đại như ECMO (trao đổi khí qua màng sinh học). * Bố cục của luận án: Luận án được viết trên 120 trang gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 19 trang, bàn luận 39 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Luận án có 14 bảng, 18 biểu đồ, 10 hình ảnh. Có 150 tài liệu tham khảo bao gồm tiếng Việt và tiếng Anh.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS Năm 1967, lần đầu tiên Ashbaugh gọi "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp với nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng bệnh cảnh suy hô hấp cấp giống nhau. Năm 1994, Hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS (The American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (Acute Respiratory Distress Syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.

Năm 2012, Hội nghị hồi sức tích cực Châu Âu cùng Hội lồng ngực, Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa Berlin nhằm cập nhật, sửa đổi các điểm hạn chế của định nghĩa về ARDS năm 1994. - Thời gian: Bệnh mới xuất hiện trong vòng 1 tuần, các triệu chứng hô hấp nặng lên hay mới xuất hiện. - Hình ảnh Xquang phổi thẳng: mờ lan tỏa cả hai phổi không giải thích được do tràn dịch hay xẹp phổi. - Nguồn gốc của suy hô hấp: không do suy tim hay quá tải dịch.

Cần siêu âm tim để loại trừ phù phổi cấp huyết động nếu không có yếu tố nguy cơ. - Oxy máu: Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cm H2O Trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cm H2O Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cm H2O 4 1. Cơ chế bệnh sinh của ARDS 1. Cơ chế tổn thương của ARDS Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn thương màng PNMM lan toả, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phía phế nang hay từ mao mạch.

- Tổn thương từ phía phế nang: Do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc, dịch dạ dày, vi khuẩn, virus. tới phế nang làm tổn thương tế bào biểu mô phế nang sẽ làm phù phế nang. Tổn thương tế bào tuýp II cũng làm giảm sản xuất surfactant và làm thay đổi thành phần của surfactant gây xẹp phế nang. - Tổn thương từ phía mao mạch Do các nguyên nhân ngoài phổi như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học.

làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch. Dịch và các chất có trọng lượng phân tử cao như protein, hồng cầu từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang. Khi tế bào nội mạc bị tổn thương và hoạt hóa sẽ tăng tiết các cytokine viêm TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8 gây ra các rối loạn bệnh lý như: sốt, tăng tính thấm thành mạch, kết dính tiểu cầu, hoạt hóa các yếu tố đông máu gây rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch. Đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS Tổn thương phổi trong ARDS không đồng nhất và thường được chia thành 3 vùng:  Vùng phổi lành ở phía trên có thể tích nhỏ nhưng tham gia vào quá trình thông khí nhiều nhất nên bị căng giãn quá mức.

 Vùng phổi xẹp ở giữa: gồm các phế nang bị xẹp tham gia thông khí một phần và có hiện tượng đóng mở phế nang ở các chu kỳ thở.  Vùng phổi đông đặc ở dưới không còn khả năng thông khí và trao đổi khí do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ ARDS 1. Tổn thƣơng phổi do thở máy Các bệnh nhân ARDS cần được thông khí nhân tạo nhằm cải thiện trao đổi khí và hỗ trợ công hô hấp.

Nhưng trong bệnh cảnh của ARDS có giảm thể tích thông khí và độ giãn nở của phổi nên dễ gây tổn thương phổi do thở máy (VILI). Thông khí nhân tạo với thể tích cao (Vt) làm cho vùng phổi lành bị căng giãn quá mức gây chấn thương phổi do thể tích (Volumtrauma), còn các phế nang chịu tác động của áp lực lớn gây chấn thương do áp lực (Barotrauma). Tình trạng đóng mở phế nang ở các chu kỳ thở gây chấn thương do xẹp phổi (Atelectrauma) và làm giải phóng cytokine gây chấn thương sinh học (Biotrauma). Thông khí nhân tạo theo chiến lƣợc bảo vệ phổi Cho đến nay đã có nhiều phương pháp TKNT được áp dụng trong điều trị ARDS tuy nhiên TKNT theo chiến lược bảo vệ phổi được coi là thường qui trong điều trị ARDS.

- Thông khí nhân tạo với thể tích thấp: Do tình trạng xẹp phế nang làm giảm thể tích thông khí của phổi nên trước đây thường cài đặt thể tích (Vt) cao từ 12 - 15 ml/kg cân nặng lý tưởng (PBW). Tuy nhiên chiến lược Vt cao trong ARDS không khắc phục được tình trạng xẹp phế nang mà còn làm căng giãn quá mức ở vùng phổi lành, gây chấn thương thể tích (Volumtrauma). Do đó TKNT với Vt thấp (6 - 8 ml/kg PBW) để làm giảm tổn thương phổi do thở máy. - “Mở phổi" và giữ cho các phế nang được mở Theo Amato cần phải "mở phổi" và "giữ cho phổi mở" để huy động các phế nang xẹp tham gia vào quá trình thông khí.

Phải dùng một áp lực cao để mở các phế nang xẹp, sau đó duy trì một mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) lớn hơn áp lực đóng phế nang để giữ cho các phế nang không bị đóng lại. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TƢ THẾ BỆNH NHÂN NẰM SẤP 1. Tác dụng của tƣ thế nằm sấp trên cơ học phổi - Tăng độ giãn nở của phổi: Khi nằm sấp thì sự giãn nở của thành ngực giảm đi do bị đè lên mặt giường. Tuy nhiên khi bệnh nhân nằm sấp thì việc huy động vùng phổi đông đặc ở phía lưng lớn hơn là làm giảm giãn nở thành ngực, do đó sự giãn nở của phổi vẫn tăng lên.

- Thông khí đồng bộ giữa các vùng phổi: TKNT tư thế nằm sấp làm tăng thông khí cho vùng phổi phía lưng. Ngược lại làm giảm căng giãn các phế nang vùng phổi ở phía xương ức. Điều đó giúp cho thông khí đồng bộ hơn ở vùng phổi phía lưng và vùng phổi phía xương ức. - Tăng huy động phế nang: Bệnh nhân ARDS khi nằm sấp thì vùng phổi phụ thuộc ở phía lưng được giải phóng khỏi đè ép làm tăng bài xuất dịch ở vùng phổi phía lưng nên làm mở các phế nang bị xẹp và tăng thông khí phế nang.

Cải thiện oxy máu và giảm shunt ở phổi TKNT tư thế nằm sấp là làm giảm shunt và điều chỉnh tỷ lệ thông khí/tưới máu (VA/Q).