Tóm tắt luận án tiến sĩ y học nghiên cứu sử dụng thuốc bevacizumab tiêm nội nhãn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS. Đỗ Như Hơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Nhãn khoa Việt Nam", số 38 tháng 04 năm 2015, trang 37-43, tên bài: "Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường sau 1 năm bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính".

Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Y học Thực hành", số 11 (987) năm 2015, trang 95- 98, tên bài: "Kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính". ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở độ tuổi 30-64. Xuất huyết dịch kính là biến chứng đáy mắt thường gặp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa thị lực. Kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ.

Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%- 60% làm trì hoãn phục hồi thị lực sau mổ và có thể phải phẫu thuật lại. Bevacizumab (Avastin) là một globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, có khả năng làm thoái triển tân mạch trong võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định tiêm nội nhãn Bevacizumab phối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Việc phối hợp các phương pháp điều trị đã tỏ ra có hiệu quả rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu trong mổ, khắc phục được những biến chứng sau mổ để đạt được kết quả thị lực và kết quả giải phẫu tốt.

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào được nghiên cứu một cách đầy đủ, thống nhất về chỉ định, kỹ thuật điều trị, đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu: 1- Đánh giá kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. 2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp này. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Nêu được hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm Bevacizumab nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.

Kết quả sau mổ có sự cải thiện về thị lực so trước mổ, chất lượng thị lực sau mổ có cải thiện, kết quả giải phẫu thành công. Hạn chế biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ. - Phân tích các yếu tố tòan thân không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Biến chứng trong mổ không ảnh huởng kết quả điều trị.

Biến chứng sau mổ có liên quan đến kết quả điều trị. Các trường hợp cần phải phẫu thuật bổ sung ảnh hưởng đến kết quả điều trị. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án có 139 trang chính thức, bao gồm 6 phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (36 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (28 trang), Chương 4: Bàn luận (46 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Đóng góp mới của luận án (1 trang) Trong luận án có 32 bảng, 6 biểu đồ, 6 hình, 3 phụ lục và danh sách bệnh nhân.

Luận án có 142 tài liệu tham khảo bao gồm 12 tài liệu tiếng Việt và 127 tài liệu tiếng Anh, 1 tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường: biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh, sau 15 năm có trên 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường: biến đổi chuyển hóa ở mức phân tử dẫn đến bất thường chức năng tế bào nội mô, dày màng đáy, mất tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc, hình thành những vùng võng mạc không được tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích các tế bào nội mô, tế bào quanh mạch và tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF làm tăng sinh tân mạch.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Những tổn thương cơ bản : mạch máu co nhỏ, tắc mạch, hình thành các vùng võng mạc không được tưới máu, hình thành tân mạch. Mạch máu phát triển trên bề mặt võng mạc hoặc đĩa thị, tạo mạng lưới tân mạch lan rộng có thể gây biến chứng xuất huyết dịch kính,bong võng mạc tăng sinh co kéo, glôcôm tân mạch. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường : Theo Alfédiam *Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng, có biến chứng.

* Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường: phù khu trú, toả lan, dạng nang, co kéo 1. Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Xuất huyết dịch kính: tân mạch bám vào màng dịch kính sau, xuyên qua màng dịch kính sau và phát triển vào buồng dịch kính, co kéo thứ phát do bong dịch kính sau gây xuất huyết. MR Romano chia độ xuất huyết dịch kính: độ 0 (không có xuất huyết dịch kính, soi rõ chi tiết đáy mắt), độ 1 (xuất huyết dịch kính nhẹ, có thể soi được đáy mắt), độ 2 (xuất huyết dịch kính trung bình, không soi rõ đáy mắt trừ đĩa thị), độ 3 (xuất huyết dịch kính nặng, không soi được đáy mắt). * Bong võng mạc co kéo: tân mạch và mô xơ bám màng dịch kính sau co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, có thể kèm rách võng mạc.

* Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch: do đáp ứng với thiếu máu võng mạc lan rộng làm khuyếch tán VEGF về bán phần trước gây tân mạch mống mắt, góc tiền phòng. Khái quát các phương pháp điều trị 1. Điều trị toàn thân: điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận. Điều trị laser quang đông: laser quang đông vùng võng mạc chu biên dẫn đến giảm sản xuất VEGF từ đó giảm quá trình sinh tân mạch.

Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu * Pegaptanip: Chỉ kết nối với phân nhánh VEGF-A 165. * Ranibizumab: Kết nối với tất cả các đồng dạng VEGF. * Aflibercept: kết hợp họ VEGF-A, VEGF-B và yếu tố phát triển tiểu cầu. * Bevacizumab (Avastin): kết hợp VEGF qua 2 vị trí kết hợp kháng nguyên.

Điều trị ngoại khoa * Mục tiêu cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Loại bỏ khối dịch kính vẩn đục, phẫu tích và cắt bỏ màng xơ mạch, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát bằng laser quang đông. * Chỉ định cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo và có rách. * Kỹ thuật Cắt dịch kính từ trung tâm ra chu biên, làm bong dịch kính sau rồi sau đó phân đoạn phức hợp tân mạch bằng cách tách lớp chúng với bề mặt võng mạc, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát bằng laser quang đông, sử dụng chất độn nội nhãn nếu cần. Phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính và phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo trong những trường hợp đục thể thủy tinh.

* Biến chứng - Biến chứng trong phẫu thuật : chảy máu, rách võng mạc. - Biến chứng sau phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính (sớm, muộn), bong võng mạc, tăng nhãn áp và glocom tân mạch, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng 1. THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ 1. Cấu tạo: Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) là một globulin miễn dịch đơn dòng, kết hợp VEGF qua 2 vị trí kết hợp kháng nguyên.

Dược động học: Thuốc tồn tại trong dịch kính hơn 30 ngày sau khi tiêm liều 1,25mg/ 0,05ml. Cơ chế tác dụng: thuốc có khả năng xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, kết hợp với mọi loại VEGF. Ức chế VEGF gây nên sự co mạch tạm thời, tân mạch thoái triển hoàn toàn trong vòng 48 giờ và duy trì trong 4 tuần. Sau tiêm, có sự giảm cả về số lượng và khẩu kính của tân mạch sau đó sẽ phát triển xơ.

Chỉ định điều trị: điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: làm giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc và giảm rò mạch, xuất huyết dịch kính. Tác dụng phụ của thuốc 1. Tác dụng phụ toàn thân: giảm lành vết thương,tăng huyết áp,nhồi máu cơ tim, đột quỵ thậm chí tử vong. Tác dụng phụ tại mắt sau tiêm thuốc (tác dụng phụ của thuốc và kĩ thuật tiêm): xuất huyết dưới kết mạc, viêm nội nhãn, rách võng mạc.

PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Chỉ định điều trị Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo và có rách. Các kết quả nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp Nồng độ VEGF cao trong dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là yếu tố nguy cơ thất bại của phẫu thuật cắt dịch kính. Tiêm nội nhãn thuốc anti-VEGE làm giảm nồng độ VEGF trong buồng dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.