Tóm tắt luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả sử dụng bevacizumab tiêm nội nh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG TRẦN ĐẠT Nghiªn cøu kÕt qu¶ sö dông Bevacizumab tiªm néi nh·n ®iÒu trÞ bÖnh tho¸i hãa hoµng ®iÓm tuæi giµ thÓ t©n m¹ch Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số : 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. Đỗ Nhƣ Hơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2017. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (aged-related macular degeneration-AMD) là nguyên nhân gây mù hàng đầu với người trên 50 tuổi ở các nước phát triển và là nguyên nhân gây mù quan trọng ở các nước đang phát triển. Tại Việt nam tuy chưa có số liệu thống kê chính thức nhưng với việc tuổi thọ trung bình tăng lên đáng kể tình hình các bệnh tật liên quan đến tuổi già trong đó có bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già có xu hướng ngày càng tăng mạnh. Các biện pháp điều trị trước đây đều chủ yếu để bảo tồn thị lực sau điều trị. Gần đây, việc phát hiện ra vai trò quan trọng của yếu tố tăng sinh tế bào nội mạc A (VEGF-A) trong quá trình hình thành tân mạch đã mở ra một hướng điều trị hoàn toàn mới tác động chọn lọc trực tiếp đến nguyên nhân gây bệnh đem lại nhiều hi vọng cho người bệnh.

Đó là sử dụng các thuốc ức chế VEGF để điều trị bệnh. Trên lâm sàng, một số thuốc ức chế VEGF đã được chứng minh có giá trị tích cực trong việc điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. Thuốc bevacizumab (Avastin) là một kháng thể toàn phần có khả năng ức chế tất cả isoform của VEGF-A cũng cho những kết quả điều trị cải thiện thị lực rõ rệt sau điều trị và được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch trên toàn thế giới từ năm 2005. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc có hiệu quả điều trị tốt ít các tác dụng phụ nghiêm trọng và giá thành điều trị tương đối rẻ.

Cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào tại Việt nam về hướng điều trị mới này vì vậy chúng tôi quyết định tiến hành “Nghiên cứu kết quả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch” nhằm ba mục tiêu được trình bày dưới đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. Đánh giá kết quả của Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Những đóng góp mới của luận án: - Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá tổng thể về kết quả điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch bằng tiêm nội nhãn thuốc bevacizumab ở Việt Nam. - Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng, đo lường lặp lại qua nhiều điểm thời gian để đưa ra kết quả có độ tin cậy, tính chính xác về kết quả điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch bằng tiêm nội nhãn thuốc bevacizumab trên cả 3 hình thái tân mạch chính của bệnh về cả giải phẫu (độ dày của võng mạc trung tâm vùng hoàng điểm) và chức năng (thị lực của mắt sau điều trị) cũng như diễn biến của thị lực và mức độ giảm phù của võng mạc trung tâm theo thời gian và các tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị. - Nghiên cứu xây dựng quy trình điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch bằng tiêm nội nhãn với các liệu trình điều trị phù hợp với điều kiện y tế và thể bệnh lâm sàng tại Việt Nam. - Nghiên cứu cung cấp các số liệu dự báo về hiệu quả điều trị của tiêm nội nhãn (thông qua thị lực và chiều dày võng mạc) cũng như các yếu tố ảnh hưởng/tiên lượng kết quả điều trị trên bệnh nhân tại Việt Nam.

Bố cục của luận án: Luận án gồm 110 trang, gồm 4 chương. Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, 2 phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già và các thể lâm sàng Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) là một bệnh lý bán phần sau của mắt đã được biết đến từ rất lâu là một bệnh gây mù lòa chính ở các 3 bệnh nhân trên 50 tuổi ở các nước phát triển cũng như đang phát triển.

Trên lâm sàng bệnh có hai thể thoái hóa: Thể khô:Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô thường gặp nhiều hơn so với thể tân mạch. Đó là tình trạng mất các tế bào biểu mô sắc tố đi kèm với mất các thụ thể cảm quang và thoái hóa các mao mạch hắc mạc phía dưới. Tiến triển của các hình thái teo thường lan rộng trên bề mặt. Tiến triển này thường chậm nhưng liên tục và không thể ngăn hay hạn chế.

Tân mạch thường xuất hiện trong hình thái teo với tỷ lệ từ 10-20% trong vòng 5 năm. Thể ướt hay còn gọi thể tân mạch: Thể bệnh được biểu hiện bằng bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù xuất huyết và phá huỷ nhanh chức năng của hoàng điểm. Dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng có thể phân theo các hình thái của tân mạch như sau: Tân mạch nhìn thấy: Các tân mạch có nguồn gốc từ hắc mạc xuyên qua màng Bruch và phát triển xuống ở dưới biểu mô sắc tố và/ hoặc dưới lớp võng mạc cảm thụ. Các tân mạch nhìn thấy là hình thái được nghiên cứu nhiều nhất của bệnh nhưng chỉ chiếm khoảng 20% thể xuất tiết.

Chụp mạch huỳnh quang cho thấy tân mạch dưới dạng một màng tân mạch phát triển từ một mạch nuôi. Từ mạch chính này các nhánh sẽ phân ra theo hình giẻ quạt. Màng tân mạch sớm đôi khi được thay thế bởi một vùng tăng huỳnh quang ở thì sớm thường trước giây thứ 30 và ngấm tối đa ở thì muộn. Trên OCT, tân mạch nhìn thấy cho một hình ảnh theo quy luật tăng độ dầy của lớp được tạo bởi các thụ thể cảm quang và biểu mô sắc tố.

Thường gặp nhất là vùng này bị phù lên do phù hoàng điểm và trong những ca điển hình thì có bong thanh dịch võng mạc. Phía sau của lớp được tạo bởi biểu mô sắc tố và thụ thể cảm quang chúng ta có thể thấy hình ảnh hơi mờ của các cấu trúc phía dưới.Tân mạch hắc mạc nhìn thấy là những tân mạch hoạt tính do đó thường tiến triển nhanh lên bề mặt và lan rộng. Nếu không được điều trị tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tiên lượng xấu của tân mạch hắc mạc tiến triển theo quy luật tạo thành sẹo hình đĩa. Tân mạch hắc mạc ẩn: Các tân mạch ẩn là những tân mạch hắc mạc chưa phát triển qua lớp biểu mô sắc tố nên khó định vị trên chụp mạch 4 huỳnh quang thường, có thể định vị rõ hơn trên chụp huỳnh quang ICG.

Các tân mạch ẩn gặp nhiều hơn tân mạch nhìn thấy chiếm từ 60 – 85% các ca tân mạch. Chụp mạch huỳnh quang tân mạch cho thấy hình ảnh huỳnh quang không đồng nhất tiến triển kèm theo tỏa lan huỳnh quang muộn. Các dấu hiệu huỳnh quang thường gặp nhất là các điểm tăng huỳnh quang nhỏ rải rác gọi là pin-points. OCT đánh giá tân mạch ẩn sẽ cho thấy phù hoàng điểm hoặc bong thanh dịch võng mạc kín đáo.

Tân mạch có thể tạo nên hình ảnh tăng phản quang ở lớp được tạo bởi biểu mô sắc tố và thụ thể cảm quang. OCT có giá trị nhất trong việc xác định chính xác bong biểu mô sắc tố kèm theo.Tiên lượng của tân mạch ẩn thường không tốt, hầu hết các nghiên cứu cho thấy tiến triển tự nhiên gây giảm thị lực trầm trọng trong vòng một năm ở 65% số trường hợp. Tân mạch hỗn hợp: Thể này hay gặp và có các đặc điểm về lâm sàng và hình thái học pha trộn của cả 2 thể trên, có thể phân thành 2 thể nhỏ là thể hỗn hợp chủ yếu tân mạch hiện và thể hỗn hợp chủ yếu tân mạch ẩn. Cơ chế sinh tân mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già Mặc dù nhiều khía cạnh về sinh bệnh học của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch đến nay còn chưa hoàn toàn sáng tỏ nhưng hàng loạt các thay đổi ở màng Bruch, mao mạch hắc mạc và BMST được cho là các yếu tố kích thích tạo tân mạch hắc mạc.

Nhân tố chính của quá trình hình thành tân mạch hắc mạc là sự rối loạn bài tiết chuỗi peptid VEGF thông qua các yếu tố có vai trò điều hòa việc bài tiết này như thiếu oxy hay hoạt hóa các yếu tố viêm. Vai trò của VEGF trong bệnh sinh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch Vai trò trung tâm của VEGF được nhận thấy rõ trong bệnh lý tân mạch ở mắt, đặc biệt là trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. Các nghiên cứu đã củng cố mối liên quan giữa VEGF và thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. Ở chuột người ta tìm thấy đồng phân VEGF 120 trên các màng tân mạch.

VEGF 164 là đồng phân chính gây tân mạch trước võng mạc ở chuột mới sinh. Các nghiên cứu mô học cho thấy VEGF được coi như một yếu tố điều phối chính sự phát triển các tân 5 mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Sự tiết VEGF bởi BMST được phân cực hóa và hướng về phía cực đáy của các tế bào BMST, có nghĩa là về phía hắc mạc. Mức độ VEGF ở bề mặt này cao hơn 2 đến 7 lần so với cực đỉnh của các tế bào BMST.

Trên lâm sàng, nồng độ VEGF trong máu tăng ở bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm tuổi già so với nhóm chứng. Rất nhiều nghiên cứu đều chứng minh có sự tăng biểu hiện của VEGF trong các màng tân mạch thu được từ mổ tử thi hoặc mảnh cắt từ phẫu thuật. Từ năm 1996, xét nghiệm hóa mô miễn dịch trên các lát cắt đông lạnh thu được từ 8 màng tân mạch sau phẫu tích đã tìm thấy sự đánh dấu mạnh VEGF ở các vùng giàu tưới máu.