Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm doppler tim và thô

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRI THỨC NGHIÊN CỨU TỐI ƯU HÓA KHOẢNG DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM VÀ THÔNG TIM Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐẶT MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN CỬU LONG PGS. HOÀNG ANH TIẾN HUẾ - 2020 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN CỬU LONG PGS.

HOÀNG ANH TIẾN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Đại học Huế Họp tại: số 3, Lê Lợi, thành phố Huế, tỉnh Thừa Thiên-Huế Vào lúc:. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Trung tâm học liệu Huế 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Rất nhiều nghiên cứu đều cho thấy máy tái đồng bộ tim (CRT) sẽ cải thiện chức năng tim, tiên lượng và chất lượng sống ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ điện học tim.

Tuy nhiên, 30% bệnh nhân vẫn không đáp ứng với CRT và không cải thiện suy tim. Nghiên cứu cũng cho thấy nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân không đáp ứng với CRT là khoảng dẫn truyền nhĩ thất chưa được tối ưu hóa, chiếm tỉ lệ 47%. Vì vậy tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất là một phương thức đơn giản nhưng lại rất quan trọng và có thể áp dụng rộng rãi để có thể tăng tỉ lệ đáp ứng với CRT. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, CRT đã được triển khai từ năm 2008.

Tuy nhiên nghiên cứu về CRT cũng như nghiên cứu về tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất tại nước ta vẫn còn hạn chế. Vì vậy, để góp phần đánh giá một cách khách quan mức độ tương quan và độ chính xác của các phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở các bệnh nhân được đặt CRT, từ đó góp phần giúp các nhà lâm sàng chọn lựa phương thức tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim, nâng cao tối đa hiệu quả điều trị suy tim, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và thông tim ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim”. Mục tiêu nghiên cứu 2. So sánh mức độ tương quan của hai phương pháp tối ưu hóa máy tái đồng bộ tim bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim.

Đánh giá hiệu quả điều trị suy tim của máy tái đồng bộ tim sau khi đã được tối ưu hóa bằng phương pháp thông tim trong thời gian ngắn hạn (3 tháng sau đặt máy). Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án 3. Ý nghĩa khoa học Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy tái đồng bộ tim có vai trò cực kỳ quan trọng: giúp cải thiện sự đồng bộ nhĩ thất, tối ưu hóa thể tích nhát bóp và cung lượng tim sau đặt máy tái đồng bộ tim. 2 Về lâu dài, phương pháp này giúp cải thiện hơn nữa phân suất tống máu và cải thiện sự chống tái cấu trúc tim.

Nghiên cứu sẽ làm rõ cơ sở khoa học, tính chính xác và mức độ tương quan của phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Nghiên cứu cũng cung cấp số liệu khoa học về hiệu quả của máy tái đồng bộ tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau 03 tháng. Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu sẽ áp dụng vào lâm sàng để chọn lựa phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim qua van 2 lá hay van động mạch chủ thay vì phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim. Nghiên cứu cung cấp bức tranh thực tiễn về hiệu quả sau 3 tháng của những bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất.

Qua đó, đề xuất thêm các vấn đề liên quan để cho thực hành lâm sàng có hiệu quả tối ưu nhất. Đóng góp của luận án Là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam so sánh độ tương quan của hai kỹ thuật tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Nghiên cứu đóng góp cho thực hành lâm sàng: chọn lựa phương thức để tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và các vấn đề liên quan để có hiệu quả tốt nhất. Nghiên cứu đóng góp cho y học chuyên ngành Việt Nam và thế giới về cơ sở khoa học và thực tiễn lâm sàng trên đối tượng sau đặt máy tái đồng bộ tim.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 124 trang với 4 chương, 45 bảng, 27 hình, 08 sơ đồ, 05 biểu đồ, tài liệu tham khảo: 142 (tiếng Việt: 13, tiếng Anh: 129). Đặt vấn đề: 3 trang. Tổng quan: 34 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang.

Kết quả nghiên cứu: 29 trang. Bàn luận: 34 trang. Kết luận: 1 trang. Kiến nghị: 1 trang.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1. SUY TIM Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng (khó thở, phù chân và mệt mỏi) và dấu hiệu điển hình (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại biên) gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim, hậu quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong tim lúc nghỉ và khi gắng sức 1. MẤT ĐỒNG BỘ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM Mất đồng bộ tim hay mất đồng bộ điện học tim: biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt bằng QRS dãn rộng >120ms. Mất đồng bộ cơ học tim: biểu hiện bởi sự bất thường thời gian hoạt động trong buồng thất và giữa các buồng thất: bao gồm mất đồng bộ nhĩ thất, mất đồng bộ liên thất và mất đồng bộ trong thất.

Mặc dù khác phương thức chẩn đoán các dạng mất đồng bộ điện học tim và cơ học tim là khác nhau. Nhưng diễn tiến sinh lý bệnh khi mất đồng bộ điện học tim lại liên quan chặt chẽ đến mất đồng bộ cơ học tim. Cụ thể là mất đồng bộ điện học tim sẽ dẫn đến mất đồng bộ cơ học tim và đưa đến hàng loạt các hậu quả trên sinh bệnh học của tim, từ đó dẫn đến suy tim.1: Hậu quả chung của mất đồng bộ điện học tim trên tim và các tác động trên đại thể, vi thể và thần kinh thể dịch 1. Điều trị tái đồng bộ tim Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ bằng cách sử dụng máy tạo 4 nhịp tim ba buồng hay còn được gọi là máy tái đồng bộ tim (CRT) 1.

Chỉ định đặt máy tái đồng bộ tim Chỉ định CRT theo ACC/AHA 2013: CRT được chỉ định cho các bệnh nhân suy tim có triệu chứng mặc dù đã tối ưu hoá điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái ≤35%, nhịp xoang QRS ≥120ms dạng blốc nhánh trái hoàn toàn hoặc QRS ≥150ms nếu không có dạng blốc nhánh trái điển hình. Khác với chỉ định trên, VNHA 2015 và ESC 2016 thắt chặt chỉ định hơn khi chỉ định CRT nếu QRS dạng blốc nhánh trái hoàn toàn với độ rộng từ ≥130ms. Hướng dẫn điều trị ACC/AHA 2018 tiếp tục mở rộng khuyến cáo hơn khi cho phép bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm mức độ từ nhẹ đến trung bình (EF từ 36% - 50%) kèm blốc nhanh trái (QRS ≥ 150 ms) được đặt CRT với mức khuyến cáo IIB. Không đáp ứng với máy tái đồng bộ tim Bệnh nhân được gọi là đáp ứng với máy CRT khi: cải thiện ≥1 NYHA và tăng >10% quãng đường đi bộ 6 phút và/hoặc phân suất tống máu cải thiện >10% kết hợp đường kính thất trái cuối tâm thu cải thiện >15%.

Nếu không đạt các tiêu chí này, bệnh nhân được gọi là không đáp ứng với máy CRT. Nghiên cứu cho thấy, 30% bệnh nhân đặt CRT sẽ không đáp ứng với máy tái đồng bộ tim. Trong đó nguyên nhân chủ yếu là do khoảng AV không tối ưu, chiếm tỉ lệ 47%. TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM Tối ưu hóa CRT là phương thức lập trình CRT phù hợp nhằm tạo ra sự chính xác thời gian co bóp thất.

Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất (AV): là việc xác định thời gian dẫn truyền nhĩ thất thích hợp nhất, có thể cho phép hoàn tất đổ đầy thất, từ đó tối ưu hóa thể tích nhát bóp và giảm nhẹ nhất sự hở 2 lá tiền tâm thu. CÁC KỸ THUẬT TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM 1. Phương pháp tối ưu hóa khoảng AV bằng cách đo dP/dtmax xâm lấn trong thất trái Đưa đầu của ống thông chẩn đoán kiểu đuôi heo vào thất trái, nối với hệ thống đo áp lực. Qua hệ thống đó ta ghi được dP/dtmax.

Việc thay đổi các giá trị của khoảng dẫn truyền nhĩ thất khác nhau sẽ giúp ghi nhận được các giá trị dP/dtmax khác nhau. Khoảng AVs và AVp được gọi là tối ưu khi mang lại giá trị dP/dtmax lớn nhất. Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng cách đo VTI phổ sóng E-A của dòng máu đi vào qua van 2 lá Lưu lượng dòng chảy qua một lỗ cố định bằng tích của diện tích dòng chảy và tốc độ dòng chảy qua đó và tính được bằng cách tính tổng của các vận tốc của dòng chảy tức tích phân vận tốc thời gian (VTI) được đo bằng cách vẽ đường viền bao bọc quanh phổ Doppler của dòng chảy và phần mềm cài sẵn trong máy sẽ tự động tính toán thông số. Có thể tính thể tích nhát bóp và cung lượng tim tại đường ra thất trái, vòng van chủ, vòng van hai lá, vòng van động mạch phổi.

Như vậy, giá trị VTI đường vào van hai lá tối đa (sóng E và A) cho phép đánh giá thể tích đổ đầy thất trái, thể tích nhát bóp, cung lượng tim.