Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và đánh giá kết q

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TIỂU NÃO TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TIỂU NÃO. Tần số mắc bệnh.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TIỂU NÃO, HỐ SAU. Một số đặc điểm giải phẫu tiểu não và vùng hố sau. Chức năng tiểu não.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO ĐỊNH KHU. Biểu hiện lâm sàng u tiểu não theo định khu trong não. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch não tủy trong chẩn đoán u não và u tiểu não. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO MÔ BỆNH HỌC.

U nguyên tủy bào. U tế bào hình sao tiểu não. Một số khối u khác ít gặp ở tiểu não. Nguyên lý chung điều trị u não.

Điều trị một số loại u. Hậu quả, biến chứng của phƣơng pháp điều trị. Điều trị phục hồi chức năng và giảm nhẹ. Tiên lƣợng điều trị các khối u tiểu não .48 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi. Tiêu chuẩn loại trừ.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Phƣơng pháp nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Tổ chức nghiên cứu:.

Phƣơng pháp thu thập số liệu. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU. ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI.

69 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng.

Một số đặc điểm chung về hình ảnh bệnh lý trên phim cộng hƣởng từ 76 3. Đặc điểm mô bệnh học. Sự thay đổi giữa các u theo mô bệnh học về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh bệnh lý trên cộng hƣởng từ. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.

Kết quả điều trị chung. Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ và thể bệnh. Các bất thƣờng thần kinh, tâm thần do bệnh và liệu pháp điều trị. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sống và tử vong của từng loại u theo mô bệnh học .96 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Nhận xét kết quả điều trị của u tiểu não nói chung.

Đánh giá kết quả của các u mô bệnh học theo phác đồ điều trị. Các bất thƣờng về thần kinh, tâm thần sau điều trị. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sống và tử vong của từng loại u mô bệnh học tiểu não. 141 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.

142 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN. 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Các u não phổ biến ở trẻ em: vị trí khối u và bản chất mô học(*). Phân bố theo nhóm tuổi và giới.

Phân bố theo vùng dân cƣ. Phân bố trẻ mắc bệnh theo tháng, năm. Thời gian từ khi triệu chứng u đầu tiên đến khi nhập viện. Triệu chứng khởi phát.

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện. Đặc điểm hình ảnh u tiểu não trên phim chụp cộng hƣởng từ. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học và tuổi trung bình mắc bệnh. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học, giới và nhóm tuổi.

Phân loại mô bệnh học theo mức độ ác tính (WHO). Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng. Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hƣởng từ. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng.

Sự thay đổi về các đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hƣởng. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng. Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh bệnh lý trên phim cộng hƣởng từ. Tình hình bệnh nhân sống và tử vong tại thời điểm các năm theo dõi.

Tình hình bệnh nhân sống và tử vong theo các năm theo dõi. So sánh kết quả sống và tử vong đến thời điểm kết thúc nghiên cứu theo các loại mô bệnh học. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua hình ảnh cộng hƣởng từ. Tổng hợp kết quả điều trị của các phƣơng pháp.

Kết quả điều trị u nguyên tủy bào. Kết quả điều trị của u tế bào hình sao. Kết quả điều trị của u màng não thất. Các di chứng của bệnh nhân còn sống.

Tình trạng phát triển trí tuệ sau điều trị các loại u tiểu não. Thời điểm tử vong liên quan với kích thƣớc khối u. Thời gian sống thêm của bệnh nhân tử vong liên quan khối u xâm lấn và di căn. Một số yếu tố liên quan chính đến số sống và tử vong ở bệnh nhân u tiểu não nói chung.

So sánh tỷ lệ các loại u tiểu não với các tác giả Gjerris, Chang. So sánh về tỷ lệ sống của bệnh nhân u tiểu não với tác giả Quinn. So sánh tỷ lệ sống sau 1 và 5 năm với tác giả Jacqueline R. 120 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố theo tuổi và giới. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện theo mỗi loại mô bệnh học. Đƣờng Kaplan – Meier chung .4: Đƣờng Kaplan - Meier của 3 nhóm u thƣờng gặp theo mô bệnh học 89 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo số lần phẫu thuật .6: Bệnh nhân sống, tử vong của từng năm đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Bệnh nhân sống, tử vong đến thời điểm kết thúc nghiên cứu theo nhóm tuổi và mô bệnh học.

96 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình ảnh cộng hƣởng từ u tiểu não. Tỷ lệ trung bình u não trẻ em trong 1.000 dân tại Hoa Kỳ từ 1997 - 2001. Vị trí tiểu não trong.

Phân chia tiểu não. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u tiểu não. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ u tiểu não. U nguyên tủy bào.

U tế bào hình sao tiểu não. Hình ảnh CHT sọ não trƣớc và sau phẫu thuật. Mô bệnh học khối u. Một số hình ảnh liên quan bệnh nhân Tràng Ngọc L.

Một số hình ảnh về bệnh nhân Nguyễn Văn Minh H. 130 4,5,11,12,22,25,30,32,70,74,88,89,90,92,96,123,124,127,130 1-3,6-10,13-21,23-24,26-29,31,33-69,71-73,75-87,91,93-95,97- 122,125,126,128,129,131- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các u não của hệ thần kinh trung ƣơng chiếm khoảng 20% các khối tăng sinh ở trẻ em dƣới 15 tuổi. Số bệnh nhi mắc u não khá phổ biến trong nhóm các bệnh ung thƣ, chỉ đứng sau bệnh bạch cầu cấp. Các u não ở trẻ em thƣờng gặp nhất ở vùng hố sau, trong đó u tiểu não chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong [1].

U tiểu não gồm các khối u phát sinh từ thùy nhộng, bán cầu tiểu não. Đa số các tác giả gộp cả u phát sinh từ màng não thất IV vào các u tiểu não vì u này có thể xâm lấn vào nhu mô tiểu não và cũng nhƣ các u tiểu não chính thức, xâm lấn vào não thất IV và thân não gây nên bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự nhau [2],[3]. U tiểu não chiếm 25 – 40% tổng số u não trẻ em, các khối u có thể là tiên phát nếu các tế bào ung thƣ phát sinh từ tiểu não, có thể là thứ phát nếu các tế bào ung thƣ di căn từ phổi, thận, đại tràng …. Các u tiểu não, về mô bệnh học, chủ yếu gồm ba loại là u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma) và một số loại u khác hiếm gặp, nhƣ u đám rối mạch mạc phát triển từ đám rối mạch mạc của não thất IV (choroid plexus), u tế bào mầm (germ cell tumors), u tổ chức biểu bì (dermoid tumor)….

U nguyên tủy bào là một trong các u tiểu não nguyên phát ác tính phổ biến ở trẻ em chiếm xấp xỉ 15 - 20% của tất cả u thuộc hệ thần kinh trung ƣơng và 30 - 40% các u ở vùng hố sau [2]. U tế bào hình sao cũng xảy ra phổ biến ở vùng tiểu não và đứng thứ hai sau u nguyên tủy bào, u này chiếm 10 - 20% của tất cả u não trẻ em và chiếm 30 - 40% u vùng hố sau [7]. Đây là loại u lành tính nhất trong các loại ung thƣ não. U màng não thất chiếm khoảng 10% khối u của hệ thần kinh trung ƣơng và tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dƣới 5 tuổi.

2 Nguyên nhân gây nên các u não nói chung cũng nhƣ u tiểu não nói riêng vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Ngày nay, ngƣời ta thấy nhiều trƣờng hợp có yếu tố bất thƣờng về di truyền (do tổn thƣơng gien hoặc nhiễm sắc thể) xảy ra trong thời kỳ phát triển của thai nhi hoặc sau sinh. Phơi nhiễm với các độc tố môi trƣờng hoặc vi rút còn đang tiếp tục đƣợc nghiên cứu để làm sáng tỏ [8]. Tiên lƣợng nặng nhất và gây tử vong cao thƣờng gặp ở u màng não thất sau đến u nguyên tủy bào, u tế bào hình sao là u lành tính nhất.

Những yếu tố tiên lƣợng chủ yếu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm, xác định đúng thể bệnh và điều trị kịp thời, kết hợp giữa các phƣơng pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu tùy từng loại u. Tỷ lệ sống trên 5 năm đối với u nguyên tủy bào hiện nay có thể đạt đƣợc từ 60 - 80%. Các u tế bào hình sao có tỷ lệ sống kéo dài hơn vì phần lớn là các u sao bào lông lành tính, nếu cắt bỏ hết u tỷ lệ sống qua khỏi rất cao và kéo dài đến 95% trƣờng hợp [6]. Hiện nay, các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật định vị, phẫu thuật dao gamma (gamma knife), xạ trị và hóa trị liệu ung thƣ ngày càng tiến bộ, do đó tiên lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của trẻ mắc bệnh ngày càng đƣợc cải thiện rõ rệt [3],[8].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u tiểu não còn chƣa nhiều. Năm 1989, Nguyễn Chƣơng “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán u tiểu não ở trẻ em” [9]. Năm 1996, Nguyễn Thị Quỳnh Hƣơng “Đối chiếu lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính u tiểu não ở trẻ em” [10].