Luận án: Giá trị siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim trong chẩn đoán & xử trí thai kém phát triển

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM HAI CHIỀU, SIÊU ÂM DOPPLER, CHỈ SỐ HIỆU SUẤT CƠ TIM VÀ CHỈ SỐ MANNING TRONG CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ THAI KÉM PHÁT TRIỂN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2020 Công trình được hoàn thành tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế Người hướng dẫn khoa học: TS. CAO NGỌC THÀNH Phản biện 1: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Phản biện 2: PGS. Phạm Huy Hiền Hảo Phản biện 3: TS.

Trần Đình Vinh Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế họp tại. Vào hồi:……giờ …… ngày …… tháng ……năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia Việt Nam 2. Thư viện trường Đại học Y Dược, Đại học Huế ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM HAI CHIỀU, SIÊU ÂM DOPPLER, CHỈ SỐ HIỆU SUẤT CƠ TIM VÀ CHỈ SỐ MANNING TRONG CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ THAI KÉM PHÁT TRIỂN Ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 9 72 01 05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2020 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai kém phát triển trong tử cung được định nghĩa khi thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng, có ước lượng cân nặng thai nhi trên siêu âm dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai.

Thai kém phát triển chiếm tỷ lệ 3% - 7% trên tổng số trẻ mới sinh. Tỷ lệ này khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc. Thai kém phát triển là nguyên nhân của nhiều kết cục thai kỳ bất lợi. Quản lý thai kỳ kém phát triển nhằm có một chiến lược thích hợp trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển vẫn đang là một thách thức cho các nhà sản khoa.

Siêu âm hai chiều giúp nhận diện thai kém phát triển; siêu âm doppler giúp chẩn đoán mức độ nặng, góp phần tiên lượng, chỉ số Manning giúp đánh giá tình trạng thai kém phát triển giai đoạn muộn. Hiện nay, ở Việt Nam, có rất ít nghiên cứu đánh giá chỉ số hiệu suất cơ tim và giá trị của chỉ số hiệu suất cơ tim khi phối hợp với siêu âm doppler, chỉ số Manning trong chẩn đoán và xử trí thai kém phát triển. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán, xử trí thai kém phát triển”, với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning ở thai kém phát triển.

Xác định giá trị của siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán mức độ, xử trí thai kém phát triển. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN Tại Việt Nam, tỷ lệ thai kém phát triển từ 6% - 8%. Thai kém phát triển là nguyên nhân của nhiều kết cục sơ sinh bất lợi. Siêu âm hai chiều là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện giúp nhận diện thai kém phát triển.

Siêu âm doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, chỉ số hiệu suất cơ tim giúp chẩn đoán giai đoạn, mức độ nặng của thai kém phát triển, chỉ số Manning đánh giá tình trạng thai kém phát triển ở giai đoạn muộn. Kết hợp các chỉ số siêu âm, doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning nâng cao khả năng tiên lượng và xử trí thai kém phát triển. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vai trò chỉ số hiệu suất cơ tim và có rất ít nghiên cứu về sự phối hợp các chỉ số siêu 2 âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim và chỉ số Manning trong chẩn đoán và xử trí thai kém phát triển. Kết quả nghiên cứu cho thấy doppler động mạch rốn, tỷ số não – rốn có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và xử trí thai kém phát triển.

Chỉ số hiệu suất cơ tim có giá trị trong tiên lượng kết cục thai kỳ. Nghiên cứu đã xác định được các điểm cắt của các chỉ số siêu âm doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim có ý nghĩa trong tiên lượng phương pháp kết thúc thai kỳ và kết cục sơ sinh bất lợi. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 132 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan tài liệu: 32 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Kết quả nghiên cứu: 40 trang; Bàn luận: 36 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 68 bảng, 24 biểu đồ và 17 hình minh họa và 148 tài liệu tham khảo (16 tài liệu tiếng Việt, 132 tài liệu tiếng Anh).

Phụ lục: 15 trang. Nghiên cứu đã có 05 công trình đã được công bố trên tạp chí và hội nghị có uy tín của ngành Y trong nước và ngoài nước. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ PHÁT TRIỂN BÌNH THƯỜNG CỦA THAI NHI Sự tăng trưởng của thai nhi được chi phối ở nhiều cấp độ.

Chức năng bánh nhau hoàn thiện là điều kiện cần thiết cho sự phối hợp các thành tố của mẹ, của nhau và của thai nhi để bảo đảm cho sự phát triển bình thường thai nhi. Sự phát triển của thai nhi được ghi nhận thành các bảng chuẩn phát triển cân nặng thai nhi theo bách phân vị so với tuổi thai, thay đổi tùy vào từng chủng tộc, quốc gia. Thai nhi được xem phát triển bình thường khi có trọng lượng từ bách phân vị (BPV) thứ 10 đến bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THAI KÉM PHÁT TRIỂN 1.

Định nghĩa: Thai kém phát triển (TKPT) trong tử cung được định nghĩa khi ước lượng cân nặng thai nhi (EFW) nằm dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 so với tuổi thai. Phân loại: Thai kém phát triển được phân loại như sau: Thai kém phát triển khởi phát sớm: chiếm tỷ lệ 20% - 30%, biểu hiện trên siêu âm các kích thước đầu và bụng thai nhi đều nhỏ, bắt đầu xuất hiện từ quý một hoặc quý hai thai kỳ. Những biến đổi của doppler động mạch rốn bao gồm tăng trở kháng, chỉ số xung (PI) trên BPV thứ 95 hoặc mất/đảo ngược sóng tâm trương là tiêu chí chẩn đoán TKPT 3 khởi phát sớm. Thai kém phát triển khởi phát muộn: xuất hiện sau tuần lễ 32 thai kỳ, chiếm tỷ lệ 70% - 80%, biểu hiện trên siêu âm có các chỉ số kích thước đầu bình thường hoặc ít bị ảnh hưởng nhưng đường kính chu vi bụng và đường kính ngang bụng nhỏ hơn so với tuổi thai.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ SINH BỆNH HỌC THAI KÉM PHÁT TRIỂN 1. Các yếu tố nguy cơ TKPT: Bao gồm các yếu tố nguy cơ từ mẹ; yếu tố nguy cơ từ thai, yếu tố nguy cơ từ bánh nhau – phần phụ. Sinh lý bệnh TKPT: Quá trình sinh lý bệnh TKPT diễn tiến qua các giai đoạn gồm suy chức năng bánh nhau; ảnh hưởng của rối loạn chức năng bánh nhau lên biến dưỡng của thai; phản ứng thích nghi của cơ thể thai nhi – giai đoạn còn bù; phản ứng thích nghi của cơ thể thai nhi – giai đoạn mất bù. CHẨN ĐOÁN THAI KÉM PHÁT TRIỂN Chẩn đoán thai kém phát triển cần dựa vào: chẩn đoán tuổi thai, khai thác tiền sử, bệnh sử, đo bề cao tử cung – vòng bụng và siêu âm hai chiều giúp nhận diện nhóm thai có ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai.

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER, CHỈ SỐ HIỆU SUẤT CƠ TIM VÀ CHỈ SỐ MANNING TRONG XỬ TRÍ THAI KÉM PHÁT TRIỂN 1. Siêu âm doppler 1. Động mạch rốn: Sự gia tăng chỉ số PI doppler động mạch rốn hoặc kết hợp với PI động mạch não giữa trong tỷ não - rốn là chỉ điểm có giá trị để chẩn đoán và xử trí TKPT. Động mạch não giữa: Các biến đổi doppler động mạch não giữa là dấu hiệu chỉ điểm cho hiện tượng giãn mạch máu não hay còn gọi hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn thai nhi.

Doppler động mạch não giữa có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng mức độ nặng thai nhi ở những thai kỳ kém phát triển khởi phát muộn và hoàn toàn độc lập với doppler động mạch rốn. Tỷ số não – rốn: CPR được tính bằng trị số PI doppler động mạch não giữa chia cho trị số PI doppler động mạch rốn. CPR sẽ giảm ngay khi có những biến đổi rất nhỏ của PIĐMNG và PIĐMR. Doppler ống tĩnh mạch: Doppler ống tĩnh mạch có khả năng 4 dự báo nguy cơ thai chết trong thời gian ngắn nhất ở những trường hợp TKPT khởi phát sớm.

Nếu có bất thường doppler ống tĩnh mạch cho phép kết thúc thai kỳ ở bất kỳ tuổi thai nào khi hoàn thành liệu trình hỗ trợ phổi thai nhi. Doppler đánh giá chức năng tim thai – chỉ số hiệu suất cơ tim: Chỉ số hiệu suất cơ tim là chỉ số doppler kết hợp chức năng tâm thu và tâm trương thất trái thai nhi để xác định chức năng tim thai trong những thai kỳ nguy cơ cao. Chỉ số hiệu suất cơ tim rất có giá trị trong dự báo kết cục thai kỳ bất lợi. Chỉ số Manning: Chỉ số Manning dựa vào siêu âm đánh giá các cử động của thai nhi bao gồm cử động hô hấp, cử động thân, trương lực cơ, đo khoang ối lớn nhất và thử nghiệm không đả kích.

Các hoạt động này phản ánh tình trạng thai, đặc biệt là những trường hợp thay đổi hành vi của thai do thiếu oxy, rất hay gặp trong những thai kỳ nguy cơ cao như TKPT. Tuy nhiên, hiệu quả chỉ số Manning trong tiên lượng kết cục thai kỳ cho đến nay vẫn còn tranh cãi. HƯỚNG XỬ TRÍ THAI KÉM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Các phương pháp điều trị nội khoa chỉ mang tính hỗ trợ. Do vậy công tác theo dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ là chiến lược chính trong quản lý TKPT.

Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, những trường hợp siêu âm có ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ hơn BPV thứ 10, cần đánh giá thêm chỉ số nước ối và siêu âm Doppler. Tùy theo ước lượng trọng lượng thai nhi và biến đổi Doppler để lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp. Việc chấm dứt thai kỳ ở tuần thai trước 34 tuần được khuyến cáo cần phải được thực hiện ở trung tâm có đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực.