Luận văn: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật GIST tại BV Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI TRUNG NGHĨA ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA (GIST) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 01/2005 - 12/2010 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Hà nội - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI TRUNG NGHĨA ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA (GIST) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 01/2005 - 12/2010 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 60.07 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN TS ĐỖ TUẤN ANH Hà nội - 2011 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Trịnh Hồng Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người thầy, người cha đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này. Thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào học bác sỹ Nội trú, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả những nguyên tắc cơ bản của cuộc sống. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.

Đỗ Tuấn Anh, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Gan mật Bệnh viện Việt Đức, người đã có những hướng dẫn và giúp đỡ quý báu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Việt Đức Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức Đã tạo điều kiện cho trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thày GS. TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại PGS.

TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa PGS.TS Nguyễn Phúc Cương Bs. CKII Phạm Kim Bình – Chủ nhiệm khoa Giải phẫu bệnh đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Toàn thể các bác sỹ nội trú bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học Nội trú tại bệnh viện. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh trai và chị dâu tôi, những người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2011 Học viên Bùi Trung Nghĩa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra. Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2011 Học viên Bùi Trung Nghĩa CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN GIST…………………………….… U mô đệm đường tiêu hóa (GastroIntestinal Stromal Tumor ) BN………………………………….Bệnh nhân CLVT………………………………Cắt lớp vi tính MRI……………………………….Chụp cộng hưởng từ HMMD………….Hóa mô miễn dịch ĐT………………………………….Đại tràng CD………………………………….Cluster of diffenrentiation (cụm biệt hóa) SMA……………………………….Ammonium sulfat bão hòa 100% (100% soluble in ammonium sulfate) NSE……………………………….Men enolase hướng thần kinh (Neuro-specific enolase) EUS……………………………….Siêu âm nội soi (endoscopy ultrasound) NCCN…………………………….Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) HPF………………………………. Vi trường phóng đại tối đa (High – power field) Môc lôc ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường tiêu hóa. Đại trực tràng. Lịch sử của GIST. Dịch tễ học .4 Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của GIST .3 Đặc điểm sinh học phân tử - hóa mô miễn dịch .5 Biểu hiện lâm sàng thường gặp của GIST .6 Các phương pháp cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán GIST .1 Siêu âm ổ bụng .3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) .4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) .5 Chụp PET/CT (Positron emission tomography): .6 Nội soi ống tiêu hóa và siêu âm nội soi .7 Một số yếu tố tiên lượng .1 Yếu tố lâm sàng .2 Đặc điểm hình thái .3 Đặc điểm mô bệnh học.4 Phân giai đoạn bệnh theo TNM 2010 .8 Các phương pháp điều trị GIST.2 Điều trị bổ trợ.

37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu .1 Thiết kế nghiên cứu.3 Phương pháp thu thập số liệu .4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .5 Tiêu chuẩn loại trừ. Chỉ tiêu nghiên cứu.

Chỉ tiêu chung .2 Triệu chứng lâm sàng .3 Triệu chứng cận lâm sàng .4 Phương pháp điều trị. Xử lý số liệu. 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung .1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .2 Phân bố bệnh nhân theo giới.

Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa. Lý do vào viện. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và vị trí tổn thương. Các triệu chứng cận lâm sàng .1 Chẩn đoán hình ảnh .2 Nội soi tiêu hóa .3 Siêu âm nội soi.

Đặc điểm đại thể của GIST. Kích thước u. Mật độ và ranh giới u. Liên quan giữa kích thước u và vị trí u trên đường tiêu hóa.

Đặc điểm mô bệnh học của GIST. Đặc điểm vi thể. Hóa mô miễn dịch. Giai đoạn bệnh theo TNM.

Đối chiếu mức độ ác tính và vị trí u. Điều trị phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật. Cách thức phẫu thuật.

Tính chất triệt để của phẫu thuật. Kết quả điều trị phẫu thuật. Biến chứng và kết quả. Thời gian sống sau mổ.

Kết quả xa. So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm nguy cơ. So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm điều trị phẫu thuật. Khả năng sống thêm sau mổ.

66 Chương 4: BÀN LUẬN .1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của GIST. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa. Triệu chứng lâm sàng thường gặp.

Chẩn đoán hình ảnh. Nội soi và siêu âm nội soi. Đặc điểm mô bệnh – tế bào học của GIST.2 Kết quả điều trị phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật.

Biến chứng và kết quả gần. Kết quả xa sau phẫu thuật. Thời gian sống sau mổ. 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO91 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Một số tên gọi của GIST .2: Một số nghiên cứu dịch tễ về GIST dựa trên quần thể .3 : Phân loại một số loại u đường tiêu hóa .4: Cấu trúc mô học tương ứng với 5 lớp của thành ống tiêu hóa biểu hiện trên hình ảnh siêu âm nội soi .5: Đặc điểm chung của GIST và một số tổn thương dưới niêm mạc khác của đường tiêu hóa trên siêu âm nội soi .6: Phân loại mức độ ác tính theo dạng tế bào.7: Phân loại của Rosai .8: Bảng phân loại mức độ ác tính theo NIH .9: Nguy cơ ác tính của GIST dựa trên vị trí tổn thương .1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi .2: Triệu chứng lâm sàng và vị trí tổn thương .3: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .4 : Đối chiếu hình ảnh CLVT và giai đoạn bệnh.5: Hình ảnh nội soi dạ dày và đại tràng .6 : Vị trí tổn thương trên thành ống tiêu hóa .7: Mật độ, tính chất và ranh giới của u .8: Liên quan giữa kích thước và vị trí u .9: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kích thước khối u .10: Tỷ lệ dương tính với các dấu ấn miễn dịch .11: Đối chiếu mức độ ác tính và vị trí u.12: Phương pháp phẫu thuật .13: Cách thức phẫu thuật .14: Kết quả điều trị và biến chứng sớm sau mổ .15: Tỷ lệ tái phát ở các nhóm nguy cơ .16: Tỷ lệ tái phát ở nhóm phẫu thuật triệt để .17: So sánh tỷ lệ tái phát theo vị trí u và nhóm phẫu thuật.

65 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới trong nhóm nghiên cứu .2: Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa .3: Lý do vào viện .5 : Hình thái của GIST trên siêu âm .6 : Hình thái tổn thương trên cắt lớp vi tính .7 : Kích thước u.8 : Giai đoạn bệnh theo TNM .9: Tính chất triệt để của phẫu thuật.10: Thời gian sống thêm sau mổ.11: Khả năng sống sau mổ .12: Khả năng sống sau mổ .13: So sánh khả năng sống thêm giữa các nhóm nguy cơ. 68 DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA Hình 1.2: GIST dạ dày trên phim CLVT và hình ảnh đại thể trong mổ.3 : Hình ảnh minh họa típ tế bào hình thoi (bên trái) và típ tế bào dạng biểu mô (bên phải) và típ hỗn hợp (ở giữa).4: Đột biến gen c-kit và PDGFRA .5: Hình ảnh GIST trên siêu âm ổ bụng .6: Hình ảnh cắt lớp vi tính của GIST .7 : Hình ảnh GIST qua siêu âm nội soi .8 : Cắt đoạn dạ dày do GIST.1 : GIST ruột non.2: Hình ảnh nội soi GIST trực tràng .3 : Hình ảnh siêu âm nội soi GIST trực tràng .4 : Hình ảnh đại thể của GIST.1 : So sánh hình ảnh vi thể của GIST với sarcome cơ trơn. 81 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hóa hay còn gọi là GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor) là loại u trung mô bắt nguồn từ các tế bào Cajal, chiếm từ 0,1% đến 3% các trường hợp u đường tiêu hóa [61]. Trước đây, các u này thường bị nhầm lẫn với u cơ trơn lành tính hay ác tính (leiomyomas, leiomyoblastomas, leiomyosarcomas) hoặc u thần kinh (schwannomas) do có hình ảnh mô bệnh học tương đồng [40].

Theo quan điểm hiện đại, GIST được định nghĩa là những khối u trung mô của đường tiêu hóa, dương tính với CD117 và liên quan với đột biến gen KIT hoặc PDGFRA với những đặc điểm mô bệnh học đa dạng như dạng tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô [71],[72]. Đột biến gen KIT được mô tả lần đầu năm 1998 [62], gồm 4 vị trí thường gặp là exon 11, exon 9, exon 13 và exon 17, trong khi đó, PDGFRA có 3 vùng đột biến là exon 18, exon 12 và exon 14 [49]. Các vùng đột biến này có mối liên quan với cơ chế kháng hay nhạy cảm với điều trị đích của GIST [47].