Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị teo và hẹp tá tràng ở trẻ em - Luận án Tiến sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN THANH TRÍ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TEO VÀ HẸP TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN THANH TRÍ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TEO VÀ HẸP TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM Chuyên Ngành: Ngoại Khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN TẤN CƢỜNG 2. LÊ TẤN SƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công trình nào đã được công bố trước đây.

Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Ký tên Trần Thanh Trí -i- MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục. i Danh mục các chữ viết tắt. iii Danh mục các bảng .iv Danh mục các biểu đồ .vii Danh mục các hình.

viii Danh mục các sơ đồ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .Điều trị teo hoặc hẹp tá tràng .Điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 .Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài. 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .Thiết kế nghiên cứu.Đối tượng nghiên cứu .Phương pháp chọn mẫu .Các bước tiến hành nghiên cứu .Quy trình điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 .Định nghĩa các biến số.

52 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi nối tá tràng-tá tràng bên-bên dạng kim cương hoặc cắt màng ngăn .Các yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị phẫu thuật nội soi. 73 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật .Đặc điểm phẫu thuật nội soi của các đối tượng nghiên cứu .Đặc điểm sau phẫu thuật nội soi của các đối tượng nghiên cứu .Các yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị phẫu thuật nội soi ở thời điểm xuất viện. 114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Phiếu tái khám Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu Phụ lục 4: Thư phê duyệt của hội đồng khoa học/y đức Phụ lục 5: Một số hình ảnh nghiên cứu -iii- DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cs Cộng sự CRP C-Reactive protein N-CPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure Thông khí áp lực dương liên tục đường mũi HT Hỗng tràng NS Nội soi OR Odds Ratio Tỉ số số chênh PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên RXKHT Ruột xoay không hoàn toàn TH Trường hợp TT Tá tràng -iv- DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tỉ lệ sống sau phẫu thuật điều trị teo hoặc hẹp tá 25 tràng ở trẻ em Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số nền 46 Bảng 2.2 Bảng định nghĩa các biến số độc lập 47 Bảng 2.3 Bảng định nghĩa các biến số phụ thuộc 49 Bảng 3.1 Đặc điểm lúc sinh của đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng 57 nghiên cứu trước phẫu thuật Bảng 3.3 Đặc điểm nền của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm 60 phẫu thuật Bảng 3.4 Tần số và tỉ lệ các loại dị tật tim mạch 61 Bảng 3.5 Số lượng dị tật tim mạch trên bệnh nhi 61 Bảng 3.6 Đặc điểm thương tổn của tá tràng qua phẫu thuật 62 nội soi Bảng 3.7 Đặc điểm phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi 63 của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8 Đặc điểm sau phẫu thuật nội soi của các đối tượng 68 nghiên cứu Bảng 3.9 Đặc điểm sau phẫu thuật nội soi đến tháng 10/2017 71 của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.10 Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi nối tá tràng-tá 72 tràng bên-bên dạng kim cương hoặc cắt màng ngăn -v- Bảng 3.11 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan 74 giữa các yếu tố với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện Bảng 3.12 Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan 76 giữa các yếu tố với thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các yếu tố với thất bại điều trị 79 do chuyển mổ mở Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan 81 giữa các yếu tố với biến chứng ngoại khoa Bảng 3.15 Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố với tử vong 84 tại thời điểm xuất viện Bảng 3.16 Mối liên quan đa biến giữa các yếu tố với tử vong 85 Bảng 4.1 Tỉ lệ dị tật bẩm sinh đi kèm theo từng tác giả 88 Bảng 4.2 Tỉ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở theo từng tác 92 giả Bảng 4.3 Thời gian phẫu thuật theo ngả tiếp cận và kỹ thuật 94 khâu miệng nối theo từng tác giả Bảng 4.4 Thời gian thở máy sau mổ theo từng tác giả 96 Bảng 4.5 Thời gian bắt đầu cho ăn lại sau mổ nội soi theo 97 từng tác giả Bảng 4.6 Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng theo ngả tiếp 98 cận phẫu thuật theo từng tác giả Bảng 4.7 Thời gian cho ăn hoàn toàn bằng đường miệng theo 100 nhóm mổ mở hay nội soi theo từng tác giả Bảng 4.8 Thời gian nằm viện sau mổ theo từng tác giả 101 -vi- Bảng 4.9 Tổng thời gian nằm viện theo từng tác giả 102 Bảng 4.10 Biến chứng ngoại khoa theo ngả phẫu thuật theo 104 từng tác giả Bảng 4.11 Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu tại Việt Nam 106 -vii- DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Thời gian phẫu thuật theo phương pháp mổ 65 Biểu đồ 3.2 Thời gian phẫu thuật theo phân nhóm cân nặng lúc 66 mổ Biểu đồ 3.3 Thời gian phẫu thuật theo thứ tự ca mổ (Đường 67 cong học tập - learning curve) Biểu đồ 3.4 Khả năng thành công của phẫu thuật theo thời 73 gian nằm viện Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện OR của các biến tiên lượng thất 77 bại điều trị phẫu thuật nội soi Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa thời gian bắt 78 đầu cho ăn và nguy cơ thất bại điều trị phẫu thuật Biểu đồ 3.7 Biểu đồ thể hiện OR của các biến tiên lượng biến 82 chứng ngoại khoa Biểu đồ 3.8 Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa thời gian bắt 83 đầu cho ăn và biến chứng ngoại khoa Biểu đồ 4.1 Kết quả điều trị ở các thời điểm theo dõi 109 -viii- DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1 Tụy nhẫn, teo tá tràng và ruột non hình vỏ táo được 5 cho là do thiếu hoàn toàn các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên Hình 1.2 Teo tá tràng loại 1 6 Hình 1.3 Teo tá tràng loại 2 7 Hình 1.4 Teo tá tràng loại 3 7 Hình 1.5 Dấu hiệu “hai mức nước-hơi” 11 Hình 1.6 Hơi hoặc thuốc cản quang trong ruột bên dưới “hai 12 mức nước-hơi” Hình 1.7 Hình ảnh màng ngăn tá tràng có lỗ thông qua nội 13 soi dạ dày-tá tràng Hình 1.8 Hình ảnh “bóng đôi” khi siêu âm trước sinh 14 Hình 1.9 Miệng nối tá tràng-hỗng tràng bên-bên 16 Hình 1.10 Miệng nối tá tràng-tá tràng bên-bên đơn giản 16 Hình 1.11 Miệng nối tá tràng-tá tràng bên-bên dạng kim 17 cương Hình 1.12 Miệng nối tá tràng-tá tràng bên-bên dạng kim 18 cương đảo ngược Hình 1.13 Cắt màng ngăn kiểu vớ gió 20 Hình 1.14 Nong (A) và xẻ (B) màng ngăn tá tràng kiểu vớ gió 21 Hình 1.15 Ngả tiếp cận đường vòng cung trên rốn 23 Hình 1.16 Miệng nối tá tràng-tá tràng bên-bên dạng kim 29 -ix- cương được thực hiện bởi Van de Zee Hình 2.1 Tư thế bệnh nhi trong phẫu thuật nội soi điều trị teo 40 hoặc hẹp tá tràng Hình 2.2 Bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi điều trị teo 41 hoặc hẹp tá tràng Hình 2.3 Vị trí trocar trong phẫu thuật nội soi điều trị teo 43 hoặc hẹp tá tràng Hình 3.1A Hình “hai mức nước-hơi” không rõ 59 Hình 3.1B Hình “hai mức nước-hơi” rõ 59 Hình 3.2A Hình thuốc cản quang xuống bên dưới thương tổn 59 Hình 3.2B Tắc hoàn toàn tá tràng 59 Hình 3.3A Xẻ ngang túi cùng trên tá tràng 64 Hình 3.3B Xẻ dọc túi cùng dưới tá tràng 64 -x- DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ STT Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ kết quả phân phối bệnh trong nghiên cứu 54 -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Teo hoặc hẹp tá tràng (TT) là những tổn thương nội tại gây tắc TT, có tỉ lệ từ 1/10.000 trẻ sinh ra sống và đứng đầu các trường hợp (TH) tắc ruột bẩm sinh [50],[73],[104]. Teo hoặc hẹp TT thường kết hợp với những thương tổn gây tắc TT ngoại lai cũng như các dị tật khác của đường tiêu hóa, thận niệu, tim mạch, cột sống, chi và hội chứng Down.

Tắc TT nói chung thường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa của thai kỳ nhờ vào siêu âm với bệnh cảnh mẹ bị đa ối. Trẻ bị teo hoặc hẹp TT có biểu hiện lâm sàng của một TH tắc hoàn toàn hay bán tắc TT với triệu chứng nôn, thường là dịch có mật. Hình ảnh điển hình giúp chẩn đoán tắc TT nói chung và teo hoặc hẹp TT nói riêng là hình ảnh “hai mức nước-hơi” trên phim chụp bụng đứng không sửa soạn. Trong một vài TH, X quang dạ dày-TT giúp chẩn đoán teo hoặc hẹp TT cũng như ruột xoay không hoàn toàn (RXKHT).

Ruột xoay không hoàn toàn là một nguyên nhân gây tắc TT ngoại lai, đơn độc hoặc phối hợp với teo hoặc hẹp TT, cần được phát hiện sớm vì biến chứng xoắn ruột có thể để lại hậu quả nặng nề, thậm chí là tử vong. Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật mổ, trong gây mê, hồi sức sơ sinh, nuôi ăn tĩnh mạch cũng như việc điều trị tốt các dị tật bẩm sinh đi kèm, đặc biệt là dị tật tim mạch, nên tỉ lệ sống sau phẫu thuật (PT) điều trị teo hoặc hẹp TT ngày càng cao, trên 90% [8],[11],[12],[64], [66],[120],[122],[135]. Phẫu thuật điều trị teo hoặc hẹp TT được xem là tiêu chuẩn hiện nay là nối TT-TT bên-bên đơn giản hay dạng kim cương theo Kimura và cắt hoặc xẻ màng ngăn trong TH màng ngăn kiểu vớ gió.