Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ MAI THỦY NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ MAI THỦY NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI Chuyên ngành : Ngoại Thận và Tiết niệu Mã số : 62 72 01 26 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN THỊ MAI THỦY MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.

SƠ LƢỢC PHÔI THAI HỌC, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA THẬN, NIỆU QUẢN. Phôi thai học của thận, niệu quản. Liên quan giải phẫu của thận, niệu quản. SINH LÝ HIỆN TƢỢNG BÀI TIẾT NƢỚC TIỂU, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN.

Sự bài tiết của nƣớc tiểu. Sự lƣu thông nƣớc tiểu khi hẹp khúc nối. CHẨN ĐOÁN Ứ NƢỚC THẬN DO HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN. Đặc điểm lâm sàng.

Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN. Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em. Các kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản.

Các đƣờng tiếp cận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản. Nội soi tiết niệu can thiệp. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU. Các chỉ tiêu nghiên cứu trƣớc mổ. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ.

Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật.

Phân bố tỷ lệ giới. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh trƣớc mổ.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ. Thời gian mổ. Một số đặc điểm trong mổ ảnh hƣởng tới kỹ thuật. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN.

KẾT QUẢ XA CỦA PHẪU THUẬT. Siêu âm sau mổ. Chụp UIV sau mổ. Xạ hình thận sau mổ.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ SAU PHÚC MẠC 1 TROCAR TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN. Tuổi phẫu thuật. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản.

KỸ THUẬT TRONG MỔ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Thời gian mổ. Kỹ thuật trong mổ và một số yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả phẫu thuật 110 4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN.

Thời gian nằm viện. Diễn biến sau mổ trong thời gian nằm viện. Các yếu tố ảnh hƣởng kéo dài thời gian nằm viện. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU KHI RA VIỆN.

126 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Cân nặng theo tuổi của trẻ dƣới 5 tuổi (WHO) Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 CT Scanner Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính) 2 DTPA Technetium 99m diethylenetriaminepentaacetic acide 3 GFR Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận) 4 MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hƣởng từ) 5 SFU Society of Fetal Urology (Hiệp hội tiết niệu thai nhi) 6 UIV Urographie Intra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3. Phân bố của nhóm tuổi bệnh nhân khi phẫu thuật. Chẩn đoán trƣớc sinh và các nhóm tuổi. Các hoàn cảnh phát hiện bệnh.

Kích thƣớc bể thận trên siêu âm và khám sờ thấy thận to. Khám lâm sàng sờ thấy thận to ở các nhóm tuổi. Kích thƣớc bể thận và triệu chứng lâm sàng. Xét nghiệm bạch cầu trong nƣớc tiểu.

Tƣơng quan xét nghiệm bạch cầu trong máu và nƣớc tiểu. Các thăm dò hình ảnh trƣớc mổ. Kích thƣớc bể thận trƣớc mổ. Kích thƣớc bể thận trƣớc mổ và chẩn đoán trƣớc sinh.

Kích thƣớc bể thận theo các nhóm tuổi. Dày nhu mô thận trƣớc mổ. Kết quả chụp UIV trƣớc mổ: mức độ ứ nƣớc thận. Kết quả chụp bàng quang niệu đạo.

Chức năng thận trên xạ hình thận trƣớc mổ. Chức năng thận và kích thƣớc bể thận trƣớc mổ. Thời gian xuất hiện thuốc tối đa trên xạ hình thận trƣớc mổ (Tmax). Liên quan kích thƣớc bể thận và đồ thị bài tiết nƣớc tiểu.

Hình thức mổ. Tình trạng viêm bể thận và mở rộng vết mổ. Xét nghiệm nƣớc tiểu và tình trạng bể thận trong mổ. Thời gian mổ và kích thƣớc bể thận.

Thời gian mổ và hình thức mổ. 78 Bảng Tên bảng Trang 3. Thời gian mổ ở các nhóm tuổi. Thời gian nằm viện.

Liên quan kích thƣớc bể thận với thời gian nằm viện. Liên quan thời gian mổ với thời gian nằm viện. Diễn biến trong thời gian nằm viện. Các nguyên nhân nằm viện trên 4 ngày.

Liên quan hình thức mổ và thời gian nằm viện. Kết quả sau mổ. Các thăm dò hình ảnh của bệnh nhân đƣợc theo dõi. Kích thƣớc bể thận sau mổ.

Sự thay đổi kích thƣớc bể thận sau mổ so với trƣớc mổ. Kích thƣớc bể thận sau mổ theo nhóm tuổi. Chức năng thận trƣớc mổ và sau mổ. Đƣờng cong bài xuất sau mổ.

Kích thƣớc bể thận trƣớc mổ trên siêu âm và sự bài tiết nƣớc tiểu sau mổ trên xạ hình thận. Kích thƣớc bể thận và đồ thị bài tiết nƣớc tiểu sau mổ. So sánh kích thƣớc bể thận, dày nhu mô, Tmax trƣớc mổ và sau mổ. Thời gian mổ nội soi tạo hình khúc nối.

109 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3. Triệu chứng cơ năng. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu. 68 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.

Sự phát triển của thận và niệu quản. Sự phát triển bất thƣờng của niệu quản tạo nên thận niệu quản đôi. Các biến đổi giải phẫu do sự phát triển bất thƣờng của thận và niệu quản. Liên quan giải phẫu của thận với các tạng.

Các hình ảnh tổn thƣơng giải phẫu bệnh của hẹp khúc nối bể thận- niệu quản. Phân loại ứ nƣớc thận trƣớc sinh. Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trên siêu âm. Xạ hình thận: thận trái bình thƣờng, thận phải bắt thuốc và bài tiết thuốc chậm.

Các dạng đƣờng cong bài xuất. Tạo hình bể thận Y- V của Foley. Tạo hình mảnh ghép xoắn của Culp và De Weerd. Tạo hình của Anderson -Hynes.

Tạo hình của Kuss. Đƣờng mổ dƣới sƣờn. Đƣờng mổ sau lƣng. Mổ nội soi sau phúc mạc 3 trocar.

Chụp UIV trƣớc mổ. Xạ hình thận trƣớc mổ- Đồ thị dạng tích lũy. Xạ hình thận trƣớc mổ- Đồ thị dạng chậm bài tiết. Chụp bàng quang niệu đạo.

Ống kính nội soi và trocar. 50 Hình Tên hình Trang 2. Dụng cụ nội soi. Tƣ thế bệnh nhân.

Vị trí đặt trocar. Phẫu tích nội soi. Khâu tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản. Chụp UIV sau mổ.

Xạ hình thận sau mổ. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khúc nối bể thận- niệu quản là phần tiếp nối giữa bể thận và niệu quản. Tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần khúc nối bể thận- niệu quản làm cản trở lƣu thông nƣớc tiểu qua khúc nối xuống niệu quản, gây nên tình trạng ứ nƣớc thận. Nguyên nhân tắc nghẽn là do đè ép từ bên ngoài hoặc chít hẹp bên trong.

Mức độ ứ nƣớc thận tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại khúc nối. Bệnh lý này đƣợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1816. Đến năm 1841, đặc tính của bệnh mới đƣợc mô tả đầy đủ trên y văn thế giới. Bệnh có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải [37],[38],[48].

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý thƣờng gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ nƣớc thận ở trẻ em. Tỷ lệ gặp là 1/1500 trẻ sơ sinh. Phẫu thuật Anderson -Hynes đƣợc báo cáo lần đầu tiên trên y văn vào năm 1949 đã đƣợc chứng minh là một phẫu thuật cho kết quả điều trị tốt nhất bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em với tỷ lệ thành công tới trên 95%. Nguyên tắc của phẫu thuật Anderson -Hynes là cắt bỏ khúc nối bị hẹp và nối bể thận đã thu nhỏ với niệu quản [36],[37],[38].

và cộng sự đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở ngƣời lớn [71]. và cộng sự (1996) là ngƣời đầu tiên thông báo đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em [85]. Phẫu thuật nội soi cho kết quả điều trị tƣơng đƣơng nhƣ phẫu thuật mổ mở kinh điển. Với ƣu thế là một phẫu thuật ít xâm hại, có tính thẩm mỹ cao, các nghiên cứu đều khẳng định phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, đặc biệt ở trẻ em [59],[68],[71],[77],[85].

Phẫu thuật nội soi có thể đƣợc thực hiện bằng đƣờng qua phúc mạc hay sau phúc mạc [22],[31],[44]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi rất cao về dụng 2 cụ phẫu thuật cũng nhƣ trình độ của phẫu thuật viên do phẫu trƣờng làm việc rất hạn chế, đặc biệt với đƣờng sau phúc mạc [33],[34],[50],[52].