Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. NGUYỄN VĂN HƯNG HÀ NỘI ­ 2021 LỜI CẢM ƠN Để thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên của Học viện Quân Y, Bộ môn phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Phó giáo sư, Tiến sĩ Vũ Văn Hòe và Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng. Các thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy bảo tôi, đã luôn định hướng cho tôi, luôn dành nhiều thời gian và công sức đồng hành cùng tôi trong mọi chặng đường để tôi có thể hoàn thành luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học Học viện Quân Y cùng toàn thể các Thầy Cô trong hội đồng chấm đề cương, hội đồng chấm học phần, chuyên đề, tiểu luận tổng quan, hội đồng cơ sở đã luôn tạo điều kiện cho tôi. Những lời nhận xét, phản biện, đóng góp ý kiến quý báu của các Thầy Cô đã giúp luận án này được hoàn thiện hơn. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy tr ong Bộ môn phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn cùng toàn thể các phòng ban, Khoa ngoại thần kinh, các bác sĩ, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện để tôi thực hiện được luận án này.

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã tình nguyện tham gia nghiên cứu này Luận án này được viết trong niềm yêu thương, giúp đỡ và động viên của các thành viên trong gia đình tôi, bên gia đình tôi cũng như bên gia đình nhà vợ tôi, đặc biệt là vợ và các con tôi luôn hỗ trợ tôi và cổ vũ tinh thần cho tôi để vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành và nuôi dưỡng, dạy bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi để tôi có được kết quả ngày hôm nay. Kết quả này xin được kính dâng tới hai người Bố đã khuất, ở bên kia thế giới vẫn luôn theo dõi, cổ vũ và động viên con trên đường đời và sự nghiệp. Tôi đã nỗ lực hết sức để hoàn thành luận án này và chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót.

Tôi rất mong sẽ nhận được những ý kiến chỉ bảo quý báu của các Thầy Cô và đồng nghiệp để bản luận án được hoàn thiện hơn. Tôi xin mãi ghi lòng tạc dạ những tình cảm và công ơn này! Một lần nữa tôi xin chân thành cám ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Phạm Quang Phúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố.

Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phạm Quang Phúc MỤC LỤC Tran g Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN LÀI LIỆU 3 1. Cấu trúc màng não 3 cứng 1.

Các tổ chức liên quan 6 của màng não cứng 1. Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và 8 nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính 1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế 11 bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương 1. Nguyên nhân, cơ chế 11 chấn thương 1.

Cơ chế bệnh sinh 13 1. Tổn thương giải phẫu 14 1. Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới 14 màng cứng cấp tính do chấn thương 1. Chẩn đoán hình ảnh 18 1.

Điều trị máu tụ dưới 22 màng cứng cấp tính do chấn thương 1. Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng 22 cứng cấp tính do chấn thương 1. Điều trị bảo tồn 22 1. Điều trị phẫu thuật 22 máu tụ dưới màng cứng do chấn thương 1.

Áp lực nội sọ 25 1. Tăng áp lực nội sọ 26 1. Đánh giá và ứng dụng 28 áp lực nội sọ 1. Tình hình nghiên cứu 29 trên thế giới và trong nước 1.

Trên thế giới 29 1. Tại Việt Nam 30 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2. Đối tượng nghiên cứu 32 2.

Phương pháp nghiên 32 cứu 2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 33 2. Thông tin chung: độ 33 tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn 2.

Đặc điểm lâm sàng và 33 hình ảnh cắt lớp vi tính 2. Đặt máy đo áp lực nội 36 sọ 2. Điều trị hồi sức bệnh 44 nhân sau mổ 2. Kết quả gần 47 2.

Kết quả xa 47 2. Một số yếu tố liên 49 quan đến kết quả điều trị 2. Thu thập và xử lý số 49 liệu 2. Sai số và khống chế 49 sai số 2.

Đạo đức nghiên cứu 50 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3. Đặc điểm chung của 52 đối tượng nghiên cứu 3. Đặc điểm lâm sàng và 53 hình ảnh cắt lớp vi tính 3.

Đặc điểm tổn thương 58 trên phim chụp cắt lớp vi tính 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, 60 lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị 3. Đường mổ, xử lý 60 màng cứng và nắp sọ 3. Thời điểm và vị trí đặt 61 máy đo áp lực nội sọ 3.

Kết quả đo áp lực nội 61 sọ 3. Đánh giá kết quả gần 63 3. Đánh giá kết quả phẫu 66 thuật sau 6 tháng 3. Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh 69 với thời điểm 6 tháng 3.

Liên quan của áp lực 71 nội sọ đến kết quả điều trị phẫu thuật 3. Liên quan của một số yếu tố khác đến kết 78 quả điều trị phẫu thuật 3. Các yếu tố liên quan 80 đến nguy cơ tử vong sau mổ Chương 4. Đăc̣ điêm ̉ chung của 83 bệnh nhân 4.

Đặc điểm lâm sàng và 85 hình ảnh cắt lớp vi tính 4. Đặc điểm lâm sàng 85 4. Hình ảnh tổn thương 89 trên cắt lớp vi tính 4. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, 91 lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị 4.

Thái độ xử lý và phẫu 91 thuật 4. So sánh ALNS trước 92 và sau phẫu thuật 4. Tỷ lệ tử vong sau mổ 93 và các biến chứng 4. Tri giác của bệnh nhân 95 khi ra viện 4.

Kết quả theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm 96 ra viện, khám lại 4. Một số yếu tố liên 98 quan đến kết quả điều trị phẫu thuật KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần chữ viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ Area Under the Curve (Khu vực dưới 2 AUC đường cong) 3 BN Bệnh nhân 4 CI Confident Interval (Khoảng tin cậy) 5 CLVT Cắt lớp vi tính Cerebral Perfusion Pressure (Áp lực 6 CPP tưới máu não) CPP optimal (Áp lực tưới máu não tối 7 CPPopt ưu) 8 CTSN Chấn thương sọ não 9 ĐLC Độ lệch chuẩn 10 ĐM Động mạch 11 GCS Glasgow Coma Scale 12 GOS Glasgow Outcome Scale 13 HVBL Hành vi bạo lực Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc 14 ICU đặc biệt) 15 LOC Length of coma (Thời gian hôn mê) mean Arterial Pressure (Huyết áp 16 MAP động mạch trung bình) 17 MTDMC Máu tụ dưới màng cứng 18 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) 19 PT Phẫu thuật post­trauma amnesia (Mất trí nhớ sau 20 PTA chấn thương) 21 TM Tĩnh mạch 22 TNGT Tai nạn giao thông 23 TNLĐ Tai nạn lao động 24 TNSH Tai nạn sinh hoạt 25 TKKT Thần kinh khu trú 26 ± SD Giá trị trung bình và sai số chuẩn DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Phân loại chẩn đoán thương tổn trên phim cắt lớp vi tính 20 2. Thang điểm Glasgow 34 2.

Các thông số của máy đo ALNS MPM­1 38 2. Kết quả phục hồi sức khỏe theo thang điểm GOS 47 3. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52 3. Tiền sử và nguyên nhân tai nạn 53 3.

Triệu chứng cơ năng 54 3. Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện 56 3. Dấu hiệu vận động 56 3. Các dấu hiệu thần kinh thực vật 57 3.

Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow 57 3. Vị trí khối máu tụ 58 3. Bề dày khối máu tụ 58 3. Di lệnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính 59 3.

Dấu hiệu phù não trên phim cắt lớp vi tính 59 3. Các tổn thương phối hợp 60 3. Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ 60 3. Thời điểm, vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ 61 3.

Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày 61 3. Đánh giá tổn thương phối hợp trong mổ 63 3. Biến chứng sau phẫu thuật 65 3.19 Các dấu hiệu lâm sàng khi khám lại sau 6 tháng 67 3. Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại 68 sau 6 tháng 3.

Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại 69 3. So sánh triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại 6 và 70 12 tháng 3. Thang điểm GOS khi khám lại sau 12 tháng so với 6 71 tháng 3. Đặc điểm liên quan đến áp lực nội so trước mổ 72 3.

Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong 73 Bảng Tên bảng Trang 3.