Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

BO GIAO DUC VA DAO TAO BO QUOC PHONG HOC VIEN QUAN Y PHAN KHANH VIET NGHIEN CUU PHAU THUAT CAT TUI MAT NOI SOI TRONG DIEU TRI VIEM TUI MAT CAP DO SOI LUAN AN TIEN SI Y HOC HA NOI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BO QUOC PHONG HOC VIEN QUAN Y PHAN KHANH VIET NGHIEN CUU PHAU THUAT CAT TÚI MAT NOI SOL TRONG DIEU TRI VIEM TUI MAT CAP DO SOI Chuyén nganh : Ngoai tiéu hoa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học PGS. PHẠM NHƯ HIỆP GS. LE TRUNG HAI HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bồ trong bất kỳ công trình nào.

Hà Nội, Ngày 04 tháng 03 năm 2016 Người cam đoan Phan Khánh Việt MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình 790029: 8=. TONG QUAN TÀI LIỆỆU. Giải phẫu và chức năng của túi mật.------- 2 s2 z2 szrxezxeez 4 11a (Giải PhẩUsssseasispssotoiidtitfttGiTHtVSGHA0090G1G1HiVDSXGHTHH+8H088i818388 4 1. Chức năng của tÚI mật .---- cv kg nh ri 10 1.

Bệnh viêm túi mật cấp do sối. Cơ chế bệnh sỉnh.2;:3: Triệu chứng lâm SäN:‹;‹:. Triệu chứng cận lâm sàng. Chấn đoán viêm túi mật cấp đo sỏi.

Tiến triển của viêm túi mật cấp do sỏi 1. Điều trị viêm túi mật cấp (O SỎI. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi theo Tokyo guidelines 2007 va cap nhat nim 2013. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi.-- esseesse esse esse tenses 21 1.

Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm tit mavcap do SO ssnsegsitotstdieii00161206551559121855/55EE3815503553538300. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuân chọn bệnh. - 2s + E+EE£*kE£EE+EE+EEE+EEeEEsrrrrrk 2. Tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuân chân đoán viêm túi mật cắp.

Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp 2. Thiết kế mẫu nghiên cứu 2. Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể 2.

Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật. Nghiên cứu về phẫu thuật. Đánh giá trong và sau mỖ.-s-- sc©Sc+ E£+EE22EEzEEEtEEerrxerrkeee 2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan. Xử lý số liệu.----©s- k2 EE2E12111211121112111 T1 T1 11 1x11 gxe Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng .-- 2-2 ©+<2SL22E1E27EE27EE271E221E221e xe 3. Đặc điểm cận lâm 0.

Bệnh kết hợp và chỉ số ASA. Thời điểm phẫu thuật. Tinh trang 6 bung phat hiện trong mổ. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ.

Độ khó của phẫu thuật theo Sehrenck P. Các phương pháp cắt túi mật .-- 2-2 se se£xezxesrsesrxez 68 3. Các kỹ thuật kết hợp. Đặt dẫn lưu ồ mổ.

Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Thời gian phẫu thuật. Diễn biến hậu phẫu. Các tai biến trong ImÔ.

Chuyển mỗ mở. ¿- +: + 2 se +E2EESEEtEEE2E1EE2112212221221 212 e 73 3. Biến chứng sau mồ và phương pháp xử trí. Thời gian nằm viện.

Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện. Các yếu tố liên quan đến tốn thương của túi mật và kết qua bị) PT -. Đặc điểm bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật. Đặc điểm chung .---2¿-s¿©2sz+Cx2EE211121502112112211211 21x.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sảng.---2:22:©2Sc2E2EEEEEEEErrkerrrrrrkeee 94 ALIA, THỦBD JÁSÁk nanngngn cu2i gi003100110618020006/01001808518103162018U301/01808210134810. Thời điểm phẫu thuật. Tình trạng ô bụng phát hiện trong mô.

Tình trạng túi mật phát hiện trong mô. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P. Các phương pháp cắt túi mật. Các kỹ thuật kết hợpp.

Đặt đẫn lưu Ổ mỖỔ. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Thời gian phẫu thuật. Diễn biến hậu phẫu.

Các tai biẾn trong mÔ. Chuyển mỗ Tmở. Biến chứng sau mỗ và phương pháp xử trí. Thời gian nằm viỆn.

Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết qua 07101 2017777 7-1. 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BÓ KÉT QUÁ NGHIÊN CUU CUA DE TAI LUAN AN TAI LIEU THAM KHAO PHY LUC DANH MUC CAC CHU, KY HIEU VIET TAT TRONG LUAN AN Phan viet tat Phần viết đầy đủ ASA American Society of Anesthesiologists BN Bénh nhan BCDNTT Bạch cầu đa nhân trung tinh CLS Cận lâm sàng CLVT Cắt lớp vi tính CTMNS Cắt túi mật nội soi DM Động mạch HSP Hạ sườn phải PTCTMNS Phẫu thuật cắt túi mật nội soi PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TG 13 Tokyo Guidelines 2013 TM Túi mật VMC Vết mồ cũ VTM Viêm túi mật VTMC Viêm túi mật cấp VTMCDS Viêm túi mật cấp do sỏi Bảng 11 12 13 14 1.17 DANH MUC CAC BANG Tén bang Trang Tý lệ chuyển mỗ mở của các nghiên cứu.------- 2s: 23 Tỷ lệ tốn thương đường mật.--2:-++©+z+ecvveescvvererres 23 So sánh phau thuật cắt túi mật nội soi sớm và muộn trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.----2©-2+-222222+22z22xz+zzzsrse+ 25 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ chuyển mỗ mở.---- 27 Các yếu tố nguy cơ chuyển mỖ mở.-- 2-2 se s£22s£2S£2£S+2 28 Kết quả triển khai phẫu thuật cắt túi mật nội sol tại các [00:01:00 01111. 29 Sự xuất hiện của viêm túi mật cấp trong các nghiên cứu.

30 Phân bỗ bệnh nhân theo nhóm: ĐUÔI sacsscssssesssrssencoecssssonssenneesvaavoncenn 1x0 57 Tiền sử phẫu thuật.--- 2-22 +222EEt2EEEEEEEtEEEAErrkerrrrerrrkrrr 59 Triệu chứng toàn tHẬN::‹:.ss:scsscsszscssckscsi6515516110015060510400016346566481956891850696 60 Triệu chứng CƠ nắng.----- 5c tt 33x E SE vEeEskseeesrseseersrrre 60 Triệu chứng thực thể.---¿-2©+++2+++22x++2E+sevrxeerrxeerrkrere 61 Chỉ số bạch cầu trong công thức máu .----2-----s«:sscs++ 6l Tỷ prothrombin, men gan và glucoza máu.ốố ca acc 62 Đặc điểm siêu âm .---ccvccSttvttrtrttrtrirrrtrrtrrrrrrrrrrrrrrrrrree 63 Kết quả giải phẫu bệnh.-2-- 22-25 2+222EEv2EESevEkerrrreerrserre 63 Bệnh kết hợpp. crkecrkee 64 Thời điểm phẫu thuật.---- 2-2 ©+£2S+2+E1Z£ES££ESESEEEtrkerrxerrsee 65 Tinh trang 6 bung phát hiện trong mồ.-------2¿z 22225522 65 Tình trạng túi mật phát hiện trong "8. 66 Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P.---2-5- 55525552 67 Các phương pháp cắt túi mật.- 2-2: ©2©5£+2se+cxe+cxesrsesrsee 68 le T8 in 18000 00868.38 Tén bang Trang Dat dan Lu 6 m6 occ cecececesesesssesececesececescsessveresavesesecsessecsesseeseeseeeveers 69 Thời gian phẫu thuật.-- -- 2-2 52 5¿+x+Sx£+E+Exerxesrxerxerxesreee 70 Diễn biến hậu pHẫU. 71 Thời gian rút dẫn lưu.-- -- ¿+ + 2: xtEvEzerverxeerserrerrrerkee 72 Các tai biến trong TỔ .--+- 2s ©+s+S+*9EEEEE1E22SES2AEvEAEvrkerrserrvee Chuyến mồ hở và lý do Biến chứng sớm sau mÔ .---2¿©++2+++xxtcvxe+rxeerrxeerrxrere 74 Các phương pháp xử lý biến chứng .---¿- 2 se©se+csezrsez 74 I0 0, 8.ÔỎ 75 Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với mức độ tôn thương túi mật.

76 Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sảng với mức độ tổn thương Liên quan giữa tôn thương của túi mật với tai biên trong mô và biến chứng sớm sau mÔ.--2--2-©s2+222+EE£+EE2+EEEEEtEEE2E12221222. 78 Liên quan của tôn thương túi mật với độ khó của phẫu thuật. 78 Liên quan của tồn thương TM với các thay đổi vẻ kỹ thuật. 79 Liên quan của tổn thương túi mật với kết quả khi ra viện.

80 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và toàn thân với độ khó của phẫu thuậtt.---¿- 2-<+ 2SE22E2+ESEEEEESEE2E12112211121271E2121e 1 xe 80 Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với độ khó của phẫu thuật .1ecxee 81 Các yếu tổ liên quan với thời gian m.---2---2-2sz+s+ 82 Liên quan của các đặc điểm chung đến tai biến trong mô. 83 Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng và cận lâm sàng đến tai biến trong mủ.2-:2-©+s©++2s£+cxe+cxevrxevrseersee 84 Liên quan của các đặc điêm chung đên biên chứng sớm sau mô. 85 Bảng Tên bảng Trang 3.39 Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng và cận lâm sảng đến biến chứng sớm sau mÔ.2- 2 52ss©s++cse+csez 86 41 Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P.2 Kết qua phau thuat khi ra Vi6t .secccsssescsssescsssescssseccssseecssstecsssness 113 Biéu dé 1 3.5 DANH MUC CAC BIEU BO Tên biểu đồ Trang Thái độ điều trị viêm túi mật cấp. _— 19 Phân bố bệnh theo giới.-----2222+22E+2EEZ2EE22EE2+EEE22EzzZxzsrxez 58 Phân bố bệnh theo tuổi và giới.2-2-©s2©sss++cxe+zxesrsez 58 Phân bố bệnh theo địa dư.-- 2: + +2+2+++2£vs£+xezzxsecrseere 59 Chi SG 70.

64 Kết quả phẫu thuật khi ra viện .----2c-c222©7sseccssecrsceee 75 Hình Ld 12 13 14 1.2 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Giải phẫu của túi mộật.--- 2-2552 2E E1222121112152111121xExtieee 4 Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 TẪM. S St E‡EkESE2EEeEEEvrkerkerxee 6 Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mam Các ống khác thường. xe Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của Ống túi mật và ống ðấïi:HUHlT srurasbsnosDinngsndiitsslibsQGSEESEIRINGSUAESETESSEROOEEXIXGRISEIASLSSAXtOR 9 Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật.- 10 Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi.--------:- 14 Dat ay HỘI §0ÍGccicng nen n0 H4 th 010 001130813005560016104085E135853580518u55646 42 Bộ dụng cụ mô cắt túi mật nội soi.- se cv>eEkererxereeke srvei 42 VỊ trí KÍp IHỖ.- 5-5 S522 SEEEE SE SEEEE111121571E1111171E 11111 .1e xe, 43 VỊ trÍ GÁC HTOCBTixis56116001353 G003 Đh\ IS GGGGLEI- DI ARSAGSUEGEISSERGSESSSEGSRO 44 Bộc lộ ống và động mạch túi mật .----2-¿-s©ss+cse+cse+ 45 Kẹp và cắt ống Và động TẠEH ti TiẬEöxscsensssrsdieoisioiavosapaaa 46 Bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật.-- - --- + <:<:+ 46 Các phân nhóm của tồn thương đường mật type A,B,C,D. 53 Các phân nhóm của tổn thương đường mật type E.- 33 Tình trang 6 bung phat hiện trong mỖ.--- -- + 2 S2 2321321132311 E 3 13 135 1E re 69 ĐẶT VAN DE Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tốn thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng.

90%-95% các trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại là viêm túi mật cấp không do sỏi [17], [22]. Bệnh lý sói đường mật rất phố biến ở Việt Nam, về vị trí sỏi: trước đây sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ng mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật trong gan khá cao 30-50%. Các tỷ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là bệnh lý sỏi túi mật [17] và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp do Sỏi ngày càng tăng [82]. Jean-Louis Petit là người đề xuất ra phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đã để nghị lấy sỏi mật và dẫn lưu túi mật.

Sau đó John Stough Bobbs năm 1867 đề nghị mé lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật.