Nhtri 2 tom tat luan an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN HỮU TRÍ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT TÁ TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - NĂM 2017 CÔNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS. LÊ LỘC Phản biện 1: PGS. Hoàng Công Đắc Phản biện 2: PGS. Triệu Triều Dương Phản biện 3: PGS.

Nguyễn Dung Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế họp tại Vào lúc giờ ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BC : Bạch cầu BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) BN : Bệnh nhân CLVT : Chụp cắt lớp vi tính Cs : Cộng sự D1 : Phần trên tá tràng D2 : Phần xuống tá tràng D3 : Phần ngang tá tràng D4 : Phần lên tá tràng H. pylori: Helicobacter pylori NC : Nghiên cứu NOTES: Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) NSAIDs: Thuốc kháng viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) PTNS : Phẫu thuật nội soi PTNSMC: Phẫu thuật nội soi một cổng VAS : Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale) CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án được trình bày trong 123 trang (không kể phần kiến nghị, tài liệu tham khảo và phụ lục) Luận án được chia ra: - Đặt vấn đề : 2 trang - Chương 1. Tổng quan tài liệu : 30 trang - Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : 19 trang - Chương 3.

Kết quả nghiên cứu : 26 trang - Chương 4. Bàn luận : 44 trang - Kết luận : 2 trang Luận án gồm 36 bảng, 8 biểu đồ và 145 tài liệu tham khảo trong đó có 15 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh, 4 tài liệu tiếng Pháp. Phụ lục gồm các công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, một số hình ảnh minh họa, phiếu nghiên cứu, danh sách bệnh nhân. Tính cấp thiết của đề tài Tỷ lệ thủng ổ loét tá tràng trên thế giới khoảng 3,77 - 10/100.

Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực ngoại khoa và hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng vẫn còn khá cao từ 2,8% đến 9,1%. Điều trị thủng ổ loét tá tràng có nhiều thay đổi trong vài thập niên gần đây. Ở giai đoạn trước khi phát hiện Helicobacter pylori (H. pylori), khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp nhưng tỷ lệ loét tái phát rất cao nên các phẫu thuật triệt để giảm tiết acid như cắt dạ dày hoặc cắt dây X được các tác giả ưu tiên áp dụng.

Tuy vậy, cắt dạ dày cũng như cắt dây X cấp cứu điều trị thủng ổ loét tá tràng có tỷ lệ tử vong cao cũng như các biến chứng lâu dài liên quan. Việc điều trị tiệt trừ H. pylori sau khâu lỗ thủng làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát lâu dài. Từ đó, khâu lỗ thủng ổ loét kèm điều trị tiệt trừ H.

pylori là phương pháp được chọn lựa đối với hầu hết những trường hợp thủng ổ loét tá tràng. Trong xu thế phát triển của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu hướng đến giảm sang chấn, thẩm mỹ hơn, phẫu thuật nội soi một cổng ra đời và được áp dụng trong nhiều lĩnh vực với các ưu điểm như thẩm mỹ hơn nhờ sẹo được ẩn vào rốn, một số ưu điểm còn bàn cãi khác như giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, giảm nguy cơ thoát vị so với phẫu thuật nội soi kinh điển. Trong khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng, kết quả của việc áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng được công bố bởi tác giả Lee và cộng sự năm 2011. Trong nước, đến nay phẫu thuật nội soi kinh điển khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng đã được áp dụng rộng rãi.

Tuy nhiên, về áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng điều trị thủng ổ loét tá tràng vẫn chưa có công trình nghiên cứu đánh giá tổng thể nào được công bố. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm góp phần nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng, đồng thời góp phần làm phong phú thêm các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng ổ loét tá tràng ở Việt Nam. Mục tiêu đề tài 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng được khâu lỗ thủng bằng phẫu thuật nội soi một cổng.

Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của đề tài Phương pháp điều trị được lựa chọn hiện nay với hầu hết trường hợp thủng ổ loét tá tràng là khâu lỗ thủng kèm điều trị tiệt trừ H. Trong xu thế phát triển phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, PTNSMC được áp dụng trong nhiều lĩnh vực với các ưu điểm nhưng cũng đi kèm một số nhược điểm so với PTNS kinh điển. Trên thế giới, một số nghiên cứu đánh giá kết quả của PTNSMC khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng đã được báo cáo.

Ở nước ta, phương pháp này đến nay vẫn còn ít được nghiên cứu và ứng dụng. Vì vậy tiến hành nghiên cứu và đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi một cổng là cần thiết để nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị, đóng góp những dữ kiện vào lĩnh vực nghiên cứu về thủng ổ loét tá tràng cũng như áp dụng trong giảng dạy. Kết quả nghiên cứu nêu lên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng được điều trị bằng khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi một cổng góp phần vào việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Kết quả đã đưa ra quy trình kỹ thuật và đánh giá một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng qua phẫu thuật nội soi một cổng với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng kinh điển.

Nghiên cứu cho thấy đường cong huấn luyện trong phẫu thuật này là 12 trường hợp. Kết quả nghiên cứu chứng tỏ đây là phương pháp khả thi, an toàn, đem lại giá trị thẩm mỹ cao: tỷ lệ thành công đạt 97,2%, chiều dài đường rạch da dọc qua rốn trung bình 2,0 cm, không có tai biến lớn trong mổ. Kết quả sớm cũng như kết quả trung hạn cho thấy đây là phương pháp điều trị hiệu quả, tỷ lệ biến chứng thấp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Sơ lược lịch sử nghiên cứu thủng ổ loét tá tràng 1. Đặc điểm giải phẫu học của tá tràng Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài khoảng 25 cm. 2/3 đầu của D1 phình to gọi là hành tá tràng. Hành tá tràng là nơi xảy ra hầu hết trường hợp loét của tá tràng.

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét tá tràng Nguyên nhân gây loét tá tràng rất phức tạp do nhiễm vi khuẩn H. pylori, do thuốc, do tăng tiết acid (hội chứng Zollinger-Ellison), do u (ung thư, lymphoma) và các nguyên nhân đặc hiệu hiếm gặp. Bệnh học thủng ổ loét tá tràng 1. Đặc điểm lỗ thủng: thường gặp thủng ổ loét ở mặt trước hành tá tràng, thủng ở mặt sau rất hiếm gặp.

Tình trạng ổ phúc mạc: diễn tiến lâm sàng của tình trạng viêm phúc mạc liên quan đến dịch trong ổ phúc mạc trong thủng ổ loét tá tràng theo ba giai đoạn: Giai đoạn 1: viêm phúc mạc hóa học, xảy ra ngay sau thủng. Giai đoạn 2: giai đoạn trung gian, sau thủng 6 - 12 giờ. Trong giai đoạn này nhiều BN giảm đau hơn. Điều này có thể do dịch tiết của phúc mạc hòa loãng làm giảm tính acid của dịch trong ổ phúc mạc.

Giai đoạn 3: viêm phúc mạc vi khuẩn, sau 12 đến 24 giờ khi tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ phúc mạc diễn ra. Đặc điểm lâm sàng thủng ổ loét tá tràng 1. Triệu chứng toàn thân 1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: đau bụng điển hình trong thủng ổ loét tá tràng với tính chất đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải hoặc đau toàn bụng - Các triệu chứng khác như buồn nôn hay nôn, bí trung đại tiện.

Triệu chứng thực thể Bệnh nhân có co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng, mất vùng đục trước gan, thăm trực tràng thấy Douglas căng, đau. Đặc điểm cận lâm sàng thủng ổ loét tá tràng 4 1. Điều trị ngoại khoa thủng ổ loét tá tràng 1. Điều trị bảo tồn (phương pháp Taylor) 1.

Điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng phẫu thuật mở Điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng phẫu thuật mở gồm khâu lỗ thủng ổ loét, phẫu thuật triệt để giảm tiết acid: cắt bán phần dạ dày, cắt dây X. Đến nay, phẫu thuật giảm tiết acid đối với thủng ổ loét tá tràng đơn thuần có thể xem xét chỉ định trong các trường hợp: BN thủng ổ loét đến trước 12 giờ kèm tiền sử điều trị bệnh lý loét mạn tính và điều trị nội khoa trước đây thất bại. Việc điều trị tiệt trừ H. pylori sau khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát nên phương pháp điều trị chọn lựa đối với thủng ổ loét tá tràng đơn thuần là khâu lỗ thủng kết hợp điều trị H.

pylori ở những bệnh nhân có H. Điều trị thủng ổ loét tá tràng bằng phẫu thuật nội soi PTNS điều trị thủng ổ loét tá tràng được ứng dụng rộng rãi và có nhiều ưu điểm so với mổ mở: tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn, thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên, PTNS khâu lỗ thủng có các nhược điểm còn đang thảo luận như thời gian mổ kéo dài hơn, tỷ lệ rò chỗ khâu cao hơn. Tổng quan về phẫu thuật nội soi một cổng và áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị thủng ổ loét tá tràng - Sơ lược lịch sử và xu hướng phát triển của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu Sơ đồ 1.

Xu hướng phát triển phẫu thuật nội soi hướng đến giảm xâm nhập, thẩm mỹ hơn (trích theo Pini, 2012) 5 - Ưu điểm của PTNSMC so với PTNS kinh điển: + Thẩm mỹ hơn nhờ sẹo mổ ẩn vào rốn.