Nghiên cứu Đặc điểm Lâm sàng, Cận lâm sàng và Kết quả điều trị Thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĂN QUI HUẾ LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới thầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án. Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ. Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ngày tháng năm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính. IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc. TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc. MỤC LỤC  Trang Đặt vấn đề .1 Chương 1: Tổng quan tài liệu.

Giải phẫu học vùng bẹn. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên. Nguyên nhân thoát vị bẹn. Lâm sàng thoát vị bẹn.

Cận lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn.

Các tai biến và biến chứng phẫu thuật. Các loại mảnh ghép. Tiêu chuẩn của mảnh ghép .27 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Nhập và xử lý số liệu .39 Chương 3: Kết quả nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Cơ sở phẫu thuật.

Phương pháp vô cảm. Kết quả phẫu thuật. Đánh giá kết quả muộn .55 Chương 4: Bàn luận. Đặc điểm lâm sàng.

Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein. Phương pháp vô cảm. Kết quả phẫu thuật.

Đánh giá kết quả muộn. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên. Phương pháp mổ dùng mô tự thân .85 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh .2: Phân loại mức độ đau .3: Nghề nghiệp của bệnh nhân .4: Bệnh kèm theo .5: Triệu chứng lâm sàng .6: Phân loại thoát vị bẹn.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu .8: Mức độ đau sau mổ .9: Đặt dẫn lưu vết mổ .10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu .11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ .12: Tái khám sau 3 tháng .13: Tái khám sau 12 tháng.14: Biến chứng muộn .15: Đánh giá kết quả muộn .16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước .79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi .2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú .3: Trọng lượng cơ thể .4: Lý do vào viện .5: Thời gian mắc bệnh .6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) .7: Cơ sở phẫu thuật .8: Phương pháp vô cảm .9: Thời gian mổ .10: Kích thước mảnh ghép .11: Cách cố định mảnh ghép .12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ .13: Tụ máu vùng bẹn – bìu .14: Thời gian nằm viện sau mổ .15: Thời gian trở lại lao động .57 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn .2: Các cân cơ vùng bẹn .3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh .4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp .6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp .7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp .8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định .35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi.

Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % [27]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật [27],[59]. Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ.

Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [50]. Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao: Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13]. Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 4 năm [26].

Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập 2 niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như: Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM). Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm [7],[58],[78].

Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu : 1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối cùng là phúc mạc thành [14],[71].

Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14]. Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật [14].

Mạch máu vùng bẹn - Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi [14]. - Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị 4 dưới và động mạch mũ chậu sâu.

Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14].1: Các mạch máu vùng bẹn.