Nghiên cứu rối loạn chức năng u tuyến yên và đánh giá kết quả vi phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH HUY KHANH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH HUY KHANH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM Chuyên ngành : Ngoại thần kinh và sọ não Mã số : 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN HÙNG MINH 2. VÕ VĂN NHO HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu. Những số liệu kết quả công bố trong luận án này hoàn toàn trung thực và kết quả nghiên cứu đã được công bố trong hai bài báo đăng trên Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh 19(6) năm 2015 và Tạp chí y học Việt Nam 437(1) năm 2015.

Tác giả Lê Đình Huy Khanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng. Vùng hạ đồi. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên. U tuyến yên tăng tiết prolactin.

U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng. U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận. U tuyến yên không tiết hocmon. Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên.

Hình ảnh u tuyến yên. Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính. Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên. Giải phẫu bệnh u tuyến yên.

Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên. Điều trị nội khoa. Điều trị phẫu thuật. Điều trị xạ phẫu.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Xác định cỡ mẫu. Phương pháp thu thập số liệu. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1.

Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2. Phương pháp xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên.

Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên. Xét nghiệm nội tiết. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm.

Kết quả phẫu thuật. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ.

Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên. Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên. Các rối loạn nội tiết trước mổ.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm. Kết quả phẫu thuật. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ.

Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám .109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ ACTH(Adrenocorticotropic hormone) Hocmon hướng thượng thận CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CRF (Corticotropin releasing factor) Yếu tố giải phóng ACTH DNT Dịch não tủy FH (Frontal horns) Chiều rộng giữa 2 sừng trán FSH (Follicle Stimulating Hormone) Hocmon kích thích nang trứng GH (Growth Hormone) Hocmon tăng trưởng GnRH (Gonadotropin releasing Hocmon giải phóng Gonadotropin hormone) GRH (Growth releasing hormone) Yếu tố giải phóng GH ID (Internal diameter) Khoảng cách giữa 2 bảng trong sọ IGF-1 (Insulin like growth factor-1) Yếu tố tăng trưởng giống Insulin LH (Luteinizing hormone) Hocmon kích thích hoàng thể POMC Proopiomelanocortin PIF (Prolactin release inhibiting factor) Yếu tố ức chế giải phóng PRL PRL Prolactin PTV Phẫu thuật viên RLKN Rối loạn kinh nguyệt SVV Số vào viện TH (Temporal horns) Sừng thái dương TSH (Thyroid stimulating hormone) Hocmon hướng tuyến giáp T3 (Tri-iodothyronin) Tri-iodothyronin T4 (Thyroxine) Thyroxin UTY U tuyến yên WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Tóm tắt chức năng tuyến yên. Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi. Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện.

Lý do vào viện. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên. Phân loại xoang bướm. Phân độ u theo Hardy.

Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ.

Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không tiết hocmon. Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến yên không tiết hocmon trước mổ. Các biến chứng sau mổ. Kết quả điều trị rò dịch não tủy.

Kết quả giải phẫu bệnh lý. Kết quả thị lực sau mổ. Đánh giá các triệu chứng sau mổ. Kết quả lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ 3 tháng.

Kết quả lấy u theo thể bệnh lâm sàng. Mối liên hệ giữa kết quả lấy u và phân độ u theo Hardy. PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL. Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi.

Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi. TSH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon. FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon. ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon.

Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon. FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon. LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon. Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon.

Đánh giá sự giảm tiết hocmon ở cơ quan đích của nhóm u tuyến yên không tiết hocmon sau mổ. So sánh độ tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu. So sánh giới tính. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả.

So sánh các thể bệnh u tuyến yên. So sánh các loại xoang bướm với các tác giả. So sánh phân độ u theo Hardy với các tác giả. So sánh các biến chứng với các tác giả.

Kết quả khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C. 103 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Thành trong khoang mũi. Thành ngoài khoang mũi.

Các xương liên quan với xương bướm. Hoành yên nhìn từ trên. Thiết đồ cắt ngang xoang hang. Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận.

Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính. Hình ảnh tuyến yên trên CHT. Cộng hưởng từ động tuyến yên. U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn.

Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ có cản từ. Các loại tạo khoang khí của xoang bướm. Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên. Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi.

Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái. Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật. Hình minh họa não thất giãn. Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ.

Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99 Hình 4. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102 Hình 4.

Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu 6 tháng. 102 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới. Phân bố các thể bệnh lâm sàng u tuyến yên.

Phân bố u tuyến yên theo kích thước. Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang. Phân bố mật độ u. 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ.

Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn.

Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50]. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14].

Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14].