Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH NAM NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA NHI­BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH NAM NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA NHI­BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN TIẾN DŨNG 2. ĐỒNG KHẮC HƯNG HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thành Nam, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.

Nguyễn Tiến Dũng và GS. Đồng Khắc Hưng. Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Luận án chưa từng được công bố Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà nội, ngày tháng 9 năm 2018 Tác giả luận án NCS. Nguyễn Thành Nam MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhi 2 CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation 3 CCHD Cyanotic congenital heart disease 4 CDH Congenital diaphragmatic hernia 5 CLS Cận lâm sàng 6 CMV Conventional mechanical ventilation 7 CPAP Continuous positive airway pressure 8 Fi02 Fraction of inspired oxygen 9 GBS Group B Streptococcus 10 HFNO High flow nasal oxygen 11 HFO High frequency oscillatory 12 HMD Hyaline Membrane Disease 13 HVS High vaginal swab 14 IMV Intermittent mandatory ventilation 15 MAP Mean airway pressure 16 MAS Meconium aspiration syndrome 17 MSAF Meconium Stained Amniotic Fluid 18 NĐTN Nhiễm độc thai nghén 19 OI Oxygenation index 20 PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood 21 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood 22 PEEP Positive end expiratory airway pressure 23 PIP Peak inspiratory pressure 24 PPHN Persistent Newborn Pulmonary Hypertension 25 RDS Respiratory distress syndrome 26 SHH Suy hô hấp 27 SIMV Synchronized intermittent mandatory ventilation 28 SpO2 Percent oxygen saturation 29 TSG Tiền sản giật 30 TSS Trẻ sơ sinh 31 TTN Transient tachypnea of the newborn 32 VI Ventilation index DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng Tên bảng 1.1 17 Bảng điểm Apgar 1.2 17 Bảng điểm Silverman 2.1 50 Điều chỉnh máy thở theo sự thay đổi PaO2 và PaCO2 3.1 61 Một số đặc điểm lâm sàng đánh giá khi nhập viện 3.2 62 Các nguyên nhân gây suy hô hấp sau khi sinh 3.3 65 Cách thức sinh và nguyên nhân suy hô hấp sau khi sinh 3.4 66 Bệnh lý mẹ và nguyên nhân suy hô hấp sau khi sinh 3.5 67 Đẻ non và nguy cơ suy hô hấp 3.6 67 Cân nặng thấp và nguy cơ suy hô hấp 3.7 68 Liên quan thai nhi nguy cơ cao và nguy cơ suy hô hấp 3.8 68 Liên quan mổ đẻ chuyển dạ và nguy cơ suy hô hấp 3.9 Liên quan đai tháo đường thai lỳ, bệnh tim mạch trong thời kỳ mang 69 thai và nguy cơ suy hô hấp 3.10 Liên quan một số bệnh nội khoa của mẹ lúc mang thai và nguy cơ suy 69 hô hấp 3.11 Liên quan một số bệnh nhiễm trùng của mẹ lúc mang thai và nguy cơ 70 suy hô hấp 3.12 Liên quan một số nhóm bệnh lý của mẹ khi chuyển dạ và nguy cơ suy 70 hô hấp 3.13 Liên quan tuổi người mẹ, công việc của người mẹ và nguy cơ suy hô 71 hấp 3.14 71 Liên quan hạ nhiệt độ và nguy cơ suy hô hấp Bảng Trang Tên bảng 3.15 Phân tích mô hình logistic một số yếu tố liên quan: đẻ non (<37 tuần); 72 cân nặng <2.500g; mổ đẻ chưa có chuyển dạ; bệnh lý nội khoa lúc mang thai; bệnh tim mạch lúc chuyển dạ; NĐTN-TSG-hội chứng HELLP; hạ nhiệt độ; công việc của người mẹ khi mang thai và nguy cơ suy hô hấp 3.16 74 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trong điều trị 3.17 75 Bệnh lý suy hô hấp và kết quả điều trị 3.18 Đặc điểm nhập viện của nhóm SHH nặng cần thở máy và nhóm SHH 76 nhẹ-trung bình không cần thở xâm nhập 3.19 77 Bác sĩ Nhi khoa tham gia hồi sức sơ sinh và kết quả điều trị 3.20 78 Đặc điểm lâm sàng nhập viện và kết quả điều trị 3.21 79 Liên quan đẻ non < 32 tuần và kết quả điều trị 3.22 79 Liên quan cân nặng thấp < 1.500g và kết quả điều trị 3.23 Phân tích mô hình logistic một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị: 80 đẻ non (<32 tuần); cân nặng <1.500g; hạ nhiệt độ; ngạt nặng tại phút thứ 5 Apgar < 4 điểm; hỗ trợ bóp bóng-Nội khí quản lúc nhập viện 3.24 80 Liên quan thời gian thở máy và kết quả điều trị 3.25 Liên quan kết quả khí máu đánh giá lần 3 và nguy cơ tử vong khi điều 82 trị thở máy 3.26 87 Tổn thương tim và nguy cơ tử vong điều trị thở máy 3.27 87 Tổn thương não và nguy cơ tử vong điều trị thở máy 3.28 Liệu pháp kháng sinh, sử dụng surfactant, sử dụng thuốc vận mạch 88 và nguy cơ tử vong điều trị thở máy 3.29 89 Thời điểm ăn qua đường tiêu hóa và kết quả điều trị thở máy DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên Sơ đồ Trang 2.1 Sơ đồ nghiên cứu bệnh lý suy hô hấp sơ sinh 58 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1 Một số hình ảnh Xquang phổi 41 2.2 Viêm phổi sơ sinh 42 2.3 Xuất huyết phổi nặng 42 2.4 Hệ thống HFNO 46 2.5 Hệ thống CPAP 46 2.9 Máy xét nghiệm Cobas b 221 50 3.1 Hình minh họa bệnh nhi chẩn đoán bệnh màng trong 63 3.2 Hình minh họa bệnh nhi chẩn đoán ngạt 63 3.3 Xquang bệnh cơn khó thở nhanh thoáng qua 64 3.4 Xquang bệnh viêm phổi 64 3.5 Xquang suy hô hấp do đẻ non 64 3.6 Xquang bệnh Thông sàn nhĩ thất-Còn ống động mạch 64 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Tỷ lệ suy hô hấp trong nhóm nghiên cứu 59 3.2 Đặc điểm về giới nhóm suy hô hấp 60 3.3 Hỗ trợ hô hấp bệnh nhi SHH khi chuyển đến Khoa Nhi 60 3.4 Kết quả điều trị suy hô hấp 74 3.5 Các nguyên nhân thở máy xấm nhập thường gặp 76 3.6 Đường cong ROC của Troponin T và nguy cơ thở máy 81 3.7 Đường cong ROC chỉ số OI làm lần đầu và nguy cơ tử vong 83 3.8 Đường cong ROC giá trị VI đánh giá lần 2 và nguy cơ tử vong 84 3.9 Đường cong ROC chỉ số OI đánh giá lần 3 và nguy cơ tử vong 85 3.10 Sự thay đổi giá trị OI trong quá trình điều trị thở máy 86 3.11 Sự thay đổi giá trị VI trong quá trình điều trị thở máy 86 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, hiện nay có rất nhiều phương pháp can thiệp và điều trị nhưng xu hướng bệnh lý suy hô hấp không giảm đi mà còn tăng lên ở trẻ sơ sinh vào điều trị tại các đơn vị điều trị sơ sinh. Theo dõi của Ersch J. và cộng sự tại Thụy Sỹ từ 1974 ­ 2004 tỷ lệ suy hô hấp của trẻ sơ sinh nhập viện tăng từ 29,7% ở năm 1974 đến 52,8% năm 2004 [1].

Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010, trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi tại Việt nam, đẻ non chiếm 27%, ngạt lúc sinh chiếm 10% [2], thống kê năm 2012 tỷ lệ tử vong do đẻ non là 18%, ngạt chiếm 10% [3]. Do vậy, đây là những vấn đề cần tìm hiểu thêm để đưa ra những yếu tố tiên đoán, đánh giá trẻ sau sinh nhằm cải thiện tỷ lệ mắc bệnh. Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su, viêm phổi, đẻ non, tim bẩm sinh, cơn khó thở nhanh thoáng qua, ngạt …[4],[5],[6],[7]. Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong, viêm phổi.), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [ 8].

Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự theo dõi từ 2008­2010 tại bệnh viện Trung ương Thái nguyên thấy tỷ lệ ngạt, đẻ non yếu, bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nhập viện chiếm 33,1% [9]. Xác định nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh thường gặp tại một cơ sở y tế là một trong những yếu tố góp phần định hướng mô hình bệnh lý tại cơ sở đó để có được kế hoạch theo dõi và điều trị kịp thời mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ biến chứng của suy hô hấp ở trẻ sau sinh. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ bị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ ở nước ta như: tiền sử có thai 12 lần trước cũng suy hô hấp sơ sinh; bà mẹ có bệnh lý nội khoa: đái tháo đường thai nghén, bệnh tim khi mang thai.; mổ đẻ chủ động chưa có chuyển dạ; những yếu tố từ thai nhi: nguy cơ đẻ non, suy thai…[5],[10], [11],[12] đều tác động đến bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh, tuy nhiên yếu tố nguy cơ cụ thể cần phải tìm hiểu xác định. Phối hợp hồi sức sau sinh cũng là một yếu tố ảnh hưởng bệnh lý suy hô hấp sau sinh và cần có số liệu đánh giá hiệu quả của chương trình này.

Theo chương trình hồi sức sơ sinh ngay sau sinh năm 2006 có 10% trẻ cần hỗ trợ hô hấp [ 13], năm 2016 tỷ lệ trẻ cần hỗ trợ hô hấp là 4­10% ở trẻ đủ tháng, gần đủ tháng và tỷ lệ trẻ cần hồi sức tích cực là 0,1­0,3% để duy trì sự sống [ 14]. Kết quả điều tra tại 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh viện Tỉnh ở Việt Nam cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh là đẻ non/nhẹ cân (23%), ngạt (15%), bệnh màng trong (6%) [15]. Điều trị suy hô hấp sơ sinh nhằm ổn định tình trạng bệnh lý của trẻ và điều trị nguyên nhân. Thở máy xâm nhập là một trong những biện pháp điều trị đối với những trường hợp suy hô hấp nặng [16], thường được chỉ định trong các bệnh lý bệnh màng trong, trẻ non yếu, hít phân su, ngạt, viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết [17], [18].