Nghiên cứu Đặc điểm Lâm sàng, Cận Lâm sàng và Kết quả Kết hợp Quân-Dân Y Phát hiện Lao Phổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong trong các bệnh truyền nhiễm, chỉ đứng sau HIV/AIDS, khoảng ¼ dân số thế giới bị nhiễm lao. Năm 2013, ước tính có khoảng 9 triệu trường hợp mắc lao mới và khoảng 1,1 triệu người chết do lao [1], [2], [3]. Bệnh lao có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn ở vùng sâu, vùng xa, nơi có lực lượng y tế mỏng và yếu, nơi có điều kiện giao thông không thuận lợi, dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng kém [4], [5], [6], [7], [8].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2013, Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng 12/22 nước có có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới và đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, chỉ sau Trung Quốc và Philippines [1], [2], [3]. Theo báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013, tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện là 100.721 người và tỷ lệ phát hiện lao các thể là 111,2/100.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100. Mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013 là tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB (+) mới trên 85% [9]. Phát hiện lao sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao hiệu quả trong cộng đồng, làm giảm tỷ lệ lây lan và góp phần thanh toán bệnh lao.

Để tăng hiệu quả phát hiện lao sớm, nhiều quốc gia trên thế giới và trong đó có Việt Nam đã triển khai mô hình phát hiện lao chủ động thông qua chụp X- quang ngực chuẩn [10], [11], [12]. Hà Giang là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, công tác phòng chống lao gặp nhiều khó khăn do đường xá hiểm trở, đi lại khó khăn, địa bàn rừng 2 núi, hầu hết các xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang và một số thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, thu nhập bình quân thấp, tỷ lệ hộ nghèo cao, dân trí thấp [13]. Trên địa bàn tỉnh có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao (H’Mông: 32,98%; Tày: 23,15%; Dao: 4,82%, Nùng: 10%…). Hệ thống y tế cơ sở mỏng, nguồn lực và trang thiết bị y tế còn thiếu, nhiều xã còn chưa có trạm y tế.

Năm 2013, tỉnh Hà Giang chỉ có 177/195 xã, phường, thị trấn, cơ quan xí nghiệp có trạm y tế [13], [14]. Trên địa bàn tỉnh Hà Giang, lực lượng bộ đội đội địa phương, bộ đội biên phòng, đoàn kinh tế quốc phòng đóng quân ở các huyện, địa bàn vùng sâu, vùng xa có nhiều cán bộ quân y thường trực, có thể đảm nhiệm khám chữa bệnh cho bộ đội và nhân dân theo Thông tư liên tịch số 08 ngày 16/3/2005 giữa Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế [15]. Do đặc điểm khó khăn của tỉnh Hà Giang nên tỷ lệ phát hiện lao phổi của tỉnh còn thấp, năm 2013 lao phổi AFB (+) mới chỉ phát hiện được là 54,6/100.000 dân, thấp hơn tỷ lệ phát hiện của cả nước [9]. Để làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh lao phổi ở tỉnh Hà Giang, từ năm 2013, Chương trình chống lao Quốc gia đã phối hợp với Học viện Quân y triển khai dự án tăng cường phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang và một số địa bàn vùng sâu, vùng xa khác.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp quân- dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang. Đánh giá kết quả kết hợp quân- dân y trong phát hiện và quản lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tàn phế. Trong các bệnh truyền nhiễm, lao là nguyên nhân tử vong thứ 2, chỉ sau HIV/AIDS. Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm lao và có nguy cơ phát triển thành bệnh lao.

Theo quy luật, một người bệnh (NB) lao có đờm AFB (+), không được điều trị thì gây ra 5-10 trường hợp nhiễm lao. Số ca lao phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn bộ (khoảng 100/100. Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao. Quá trình phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- 4 năm, khoảng 2/3 trường hợp lao phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong trong vòng 5- 8 năm, chủ yếu tử vong trong 2 năm đầu tiên [16], [17].

Những người có nguy cơ mắc lao cao nhất là những người nhiễm HIV (cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV trong vòng 25 tháng). Những nguy cơ khác là một số bệnh như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh dưỡng, hít khói (hút thuốc). Người Châu Á hút thuốc lá có tỷ lệ mắc lao cao, người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4]. Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm năng suất lao động.

Bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng và trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội. Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao gồm: sức đề kháng miễn dịch, các yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội và chủng tộc [7], [8]. Các yếu tố nguy cơ phát triển lao Các yếu tố nguy cơ Nguy cơ chuyển lao nhiễm nhiễm lao sang lao bệnh - Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao; - Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý, - Dân tộc thiểu số, người vô gia cư; ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, - Người nghiện ma túy; điều trị corticoid kéo dài (>15mg - Người ở trại tập thể; prednisolon/ngày ≥ 2 tuần); - Người tiếp xúc lao; - NB cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, suy - Người cao tuổi, người du lịch đến thận giai đoạn cuối ở NB lọc máu chu nước có tỷ lệ mắc lao cao; kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị; - Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc - Có thai, sau giai đoạn sinh nở; với người lao (bệnh lao nghề - Người cao tuổi, không được điều trị; nghiệp); - Chuyển test da với tuberculosis từ (-) - Người tiếp xúc nhóm nguy cơ cao.

*Nguồn: Theo Long R. Trên thế giới, bệnh lao đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đề ra mục tiêu phát là đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990. Mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực Châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao.

Đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu này được đặt ra ở mức cao hơn do lấy chỉ số tham chiếu vào năm 2000 [2]. Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100. Hầu hết các trường hợp mắc mới năm 2018 là ở khu vực Đông Nam Á (44%), Châu Phi (24%) và Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp hơn là ở Địa Trung Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) và Châu Âu (3,0%) (bảng 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2018 Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Khu vực (/100.000 dân) KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ Châu Phi 231 206–257 25 23–27 Châu Mỹ 29 27–31 10 7,7–13 Địa Trung Hải 115 91–142 0,86 0,36–1,6 Châu Âu 28 24–32 12 7,5–16 Đông Nam Á 220 175–271 3,2 2,4–4,1 Tây Thái Bình Dương 96 79–114 2,2 1,2–3,5 Toàn cầu 132 118–146 8,6 7,4–9,9 *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8] Tỷ lệ bệnh lao giảm dần trong vòng hai thập kỷ qua là do giảm nguy cơ lây lan, giảm khả năng tiếp xúc của con người với bệnh lao và giảm độc tính của vi khuẩn.

Theo TCYTTG, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng chống lao (PCL), nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [3], [4]. Năm 2018, trên thế giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, chiếm 87% các trường hợp mắc lao trên toàn thế giới và có 8 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu là Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) (bảng 1. Tình hình bệnh lao ở 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Quốc gia (/100.000 dân) Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Angola 355 230 –507 9,6 9,4–9,8 Bangladesh 221 161–291 0,20 0,11– 0,32 Brazil 45 39–52 11 11–12 Cam Pu Chia 302 169–473 2,1 2,0 –2,3 Cộng hòa Trung Phi 540 349–771 26 25–27 Trung Quốc 61 52–70 2,0 1,2–3,2 Congo 375 238–543 29 18–41 CHDCND Triều Tiên 513 446–584 0,17 0,093– 0,27 Cộng hòa Congo 321 208–458 11 3,9–22 Ethiopia 151 107–204 4,6 4,5–4,7 Ấn Độ 199 136–273 3,4 3,4–3,4 Indonesia 316 288–345 2,5 1,1–4,5 Kenya 292 179–432 27 27–27 Lesotho 611 395–872 65 64–66 Liberia 308 199–440 17 16–18 Mozambique 551 356–787 36 35–36 Myanmar 338 222–477 8,5 8,4–8,7 Namibia 524 375–697 35 34–36 Nigeria 219 143–311 12 12–12 Pakistan 265 188–355 0,68 0,55– 0,82 Papua New Guinea 432 352–521 7,3 7,0 –7,6 Philippines 554 311–866 1,7 0,94–2,7 Liên bang Nga 54 35–77 20 20 –20 Sierra Leone 298 191–427 13 12–13 Nam Phi 520 373–691 59 59–59 Thái Lan 153 116–195 10 9,9–10 Tanzania 253 119–435 28 28–28 Việt Nam 182 116–263 3,4 3,3–3,5 Zambia 346 225–493 59 59–60 Zimbabwe 210 155–272 62 61–63 Các nước có gánh nặng 180 159–202 8,2 7,1–9,3 bệnh lao cao *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8].

7 Mức độ nghiêm trọng của dịch lao (tỷ lệ mới mắc) có sự khác nhau giữa các quốc gia.000 dân ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, 150-400/100.