Nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực - Huỳnh Quang Khánh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Hoài Nam 2. Phạm Minh Ánh Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả Huỳnh Quang Khánh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu Bảng đối chiếu Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu học và phân chia trung thất. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất.

Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp. Chẩn đoán u trung thất. Điều trị ngoại khoa u trung thất. Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất.

33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám.

Biến số phân tích. Xác định các biến số. Thu thập và xử lý số liệu. Vai trò của người nghiên cứu.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu. Đánh giá về phương pháp nghiên cứu. 62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi. Mổ nội soi u tuyến ức không nhược cơ. 91 Chương 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất. Các yếu tố trên CT ngực liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi điều trị u trung thất nguyên phát. Mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ.

135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DLMP Dẫn lưu khoang màng phổi GĐ Giai đoạn KS Khảo sát KTC Khoảng tin cậy N Số trường hợp N/C Nghiên cứu NS Nội soi PP Phương pháp TG Thời gian TB Tế bào TD Theo dõi TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung thất XQ X quang BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT FEV1 Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng sức 1st Second trong 1 giây đầu tiên MVV Maximum Voluntary Thông khí tự ý tối đa Ventilation VC Vital Capacity Dung tích sống ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist Kỳ CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn VATS Video-Assisted Thoracic Phẫu thuật nội soi lồng ngực Surgery có hỗ trợ VAS Visual Analog Score Thang điểm đau HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic R Magnetic Chụp cộng hưởng từ Resonance Imaging DSA Digital Subtraction Chụp mạch máu kỹ thuật số Angiography xóa nền PET Positron Emission Chụp cắt lớp phát xạ Tomography FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại theo mô học. Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác. Tuổi, giới, địa chỉ của nhóm mổ nội soi và mổ mở.

Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng. Các đặc điểm u trung thất trên X quang ngực. Các đặc điểm u trung thất trên CT ngực. Đặc điểm kích thước u của nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ. Thời gian mổ và lượng máu mất. Thời gian hậu phẫu và đau sau mổ.

Kết quả và biến chứng sớm trong nhóm mổ nội soi. Kết quả theo dõi xa trong nhóm mổ nội soi. Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ. Đối chiếu biến chứng, kết quả sớm mổ nội soi và mổ mở.

Đối chiếu kết quả xa mổ nội soi với mổ mở. Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm. Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi. Liên quan từng vị trí u với kết quả trong mổ nội soi.

Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi. Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi. Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết quả trong mổ nội soi. Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết quả trong mổ nội soi.

Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức. Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO. Phân loại theo Masaoka. Liên quan giữa mô bệnh học và giai đoạn bệnh.

Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức. Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác. Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác.

Đặc điểm nghiên cứu của Chang C. Đối chiếu phân loại Masaoka với các tác giả khác. Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác. 126 DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố tuổi. Phân bố kích thước u. Liên quan kích thước u hai nhóm. Các phương pháp mổ.

Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu. 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Trung thất nhìn phía trước. Trung thất chia thành 2 phần.

Trung thất chia thành 4 phần. Trung thất chia thành 3 phần. Trung thất nhìn từ bên phải. Trung thất nhìn từ bên trái.

Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật. 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất là một khái niệm bao quát về bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ phát. Trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh và các nang lành tính. Có đến 30% là u tế bào lymphô, u quái trung thất [45].

Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả các khối u trung thất. Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u, nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%. Các khối u ác tính ở trung thất phát triển rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản. chèn ép vào các cơ quan này và gây nên triệu chứng trầm trọng trên lâm sàng.

Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định mổ sẽ rất hạn chế khi đã có hội chứng chèn ép trung thất hay di căn hạch ở thượng đòn [45], [73]. Ra đời sau phẫu thuật mở, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi trong thời gian qua đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường. Nhờ những cải tiến về quang học và các dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi ngày càng được cải tiến và có thể cho phép thực hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực.

Nội soi cho chúng ta quan sát tốt các cấu trúc bên trong lồng ngực, qua đó giúp định rõ các tổn thương, hướng dẫn sinh thiết hay lấy bỏ các thương tổn hoặc thực hiện các thủ thuật khác trên các thương tổn của u trung thất mà không cần phải mở ngực lớn. Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất. Cắt u tuyến ức có biểu hiện nhược cơ 2 hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u thần kinh vùng trung thất sau. Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả báo cáo [74], [101].

Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh lý u trung thất nói riêng. Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm 1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực mới bắt đầu được thực hiện và cho đến những năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị một vài loại u trung thất. Phẫu thuật vào vùng trung thất là phẫu thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng nằm sát vào nhau như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, ống ngực.

Chính vì vậy hiện nay sự cần thiết phải có một nghiên cứu cơ bản đánh giá về tính khả thi, an toàn, hiệu quả, chỉ định phẫu thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất. Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển khai trong điều trị u trung thất. Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất [39], nhưng chưa có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u trung thất nguyên phát. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn hiện nay là: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong điều trị u trung thất nguyên phát hay không?