Luận án TS: Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thương bằng khâu nội soi - Học viện Quân Y

1 HỌC VIỆN QUÂN Y Võ Thành Toàn Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi Chuyên ngành: Chấn Thương chỉnh hình và tạo hình Họ và tên Người hướng dẫn: 1. Nguyễn Tiến Bình, HDC 2. Trần Đình Chiến, HDP 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các phƣơng tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thƣơng trong đó có chấn thƣơng khớp gối ngày càng tăng. Thƣơng tổn sụn chêm do chấn thƣơng kín khớp gối thƣờng gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thƣơng sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].

Đối với thƣơng tổn sụn chêm, các phƣơng pháp điều trị kinh điển nhƣ “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thƣơng đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị các phƣơng pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đƣờng rách, tuy nhiên có nhƣợc điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thƣơng do đó có những hạn chế. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã đƣợc áp dụng trong một thời gian dài nhƣng nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng và gây nhiều thƣơng tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn chế. Nhờ kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thƣơng của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đƣa ra chẩn đoán và phƣơng pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc tránh đƣợc những hậu quả không đáng có phát sinh từ thƣơng tổn này nhƣ hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng nhƣ việc phục hồi vận động khớp gối.

Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên đƣợc tiến hành trên thế giới vào năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng. Từ đó từng bƣớc hoàn thiện và đƣợc ứng dụng ngày càng rộng rãi với nhiều ƣu điểm: chẩn đoán chính xác các thƣơng tổn bên trong khớp gối, xử trí 3 triệt để các thƣơng tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu thuật thực hiện dƣới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phƣơng pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh trở lại đời sống sinh hoạt và lao động bình thƣờng [27].

Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này. Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh học của sụn chêm, ngƣời ta thấy rằng có những tổn thƣơng rách sụn chêm vẫn có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi đã tiến hành trƣờng hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật này.

Cho đến năm 1985 Waren đƣa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside - in) cho các trƣờng hợp rách sụn chêm do chấn thƣơng. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp. Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thƣơng tổn rách sụn chêm tại Việt Nam trƣớc năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài.

Hầu hết các tổn thƣơng trong khớp gối kể cả sụn chêm đều đƣợc xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chƣa cao và có nhiều biến chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp mới đƣợc phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nƣớc và đã đạt đƣợc những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thƣơng tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong 4 nƣớc chƣa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm. Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thƣơng sụn chêm khớp gối và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi ”.

Trong công trình nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trƣờng hợp sụn chêm khớp gối đƣợc khâu lại. Toàn bộ các trƣờng hợp chỉ đƣợc thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém [3]. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thƣơng bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi. Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương pháp khâu nội soi. 5 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 1.

Sụn chêm trong Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trƣớc gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong. Sừng sau (16 - 20 mm) rộng hơn sừng trƣớc (8 - 10 mm), sừng trƣớc bám chắc vào mâm chày ngay phía trƣớc gai chày trƣớc và dây chằng chéo trƣớc. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trƣớc nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thƣơng tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thƣơng khớp gối [25]. Sụn chêm ngoài 1.

Sừng sau sụn chêm trong 2. Dây chằng bên trong 3. Sừng trƣớc sụn chêm trong 4. Dây chằng ngang 5.

Dây chằng chéo trƣớc 6. Sừng trƣớc sụn chêm ngoài 7. Dây chằng bên ngoài 8. Sừng sau sụn chêm ngoài 10.

Dây chằng sụn chêm - đùi 11. Dây chằng chéo sau Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp * Nguồn: Functional anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G. (1994) [25] Sụn chêm ngoài có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn chêm trong, xuất phát từ diện trƣớc gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trƣớc ở mâm chày. 6 Sừng trƣớc và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau, kích thƣớc khoảng 12-13 mm.

Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi - sụn chêm và dây chằng chéo sau [25]. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm  Mạch máu nuôi sụn chêm Động mạch gối dƣới Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. (1988) [78] Mạch máu nuôi dƣỡng sụn chêm đều đƣợc tách ra từ các nhánh của động mạch khoeo. Ở khoeo, động mạch khoeo chia ra 5 nhánh bên: - Hai nhánh trung tâm đi vào bao khớp phía sau và tạo thành mạng mạch nuôi dƣỡng bao khớp.

- Sau đó động mạch khoeo chia thành những nhánh nhỏ là động mạch gối trên, gối giữa và gối dƣới: + Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau và chia thành 3 nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm trong và vùng cạnh sụn chêm ngoài. + Động mạch gối dƣới gồm nhánh bên trong và bên ngoài xuyên qua bao khớp ở mặt trƣớc tạo thành mạng mạch dƣới gân bánh chè. Từ mạng mạch này có các nhánh nhỏ đi vào vùng cạnh hai sụn chêm ở phía trƣớc. Nhánh động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong.

Các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự 7 phân bố mạch máu nuôi sụn chêm đƣợc nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng: sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trƣớc và sừng sau, còn ở thân chỉ có phần nền của sụn chêm đƣợc cấp máu [91], [95].3: Hình ảnh cộng hƣởng từ về cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. (1988) [78] Những công trình nghiên cứu của Arnoczky S. năm 1985 cho thấy rằng sự cấp máu ở vùng sừng trƣớc và sừng sau và phần rìa sụn chêm rất phong phú và giảm đi rõ rệt ở bờ tự do [14], [18].

Năm 1988, nghiên cứu của Swiontkowski M. đo lƣợng cấp máu cho sụn chêm bằng laser doppler cũng cho kết quả tƣơng tự và ngay tại vùng đƣợc cấp máu, vòng nối giữa các mao mạch là rất hiếm [78]. - Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng. - Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thƣơng có thể lành khi điều trị đúng nhƣng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn.

- Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thƣờng điều trị cắt bỏ đi phần rách. Đây là cơ sở quan trọng cho việc chỉ định khâu sụn chêm bị rách do chấn thƣơng. 8 Vùng đỏ Vùng đỏ - trắng Vùng trắng Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. (1988) [78]  Thần kinh: Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lƣới.