Nghiên cứu Đặc điểm Lâm sàng và Nồng độ TNF-α trong Tiên lượng Viêm tụy cấp 24 giờ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN QUỐC THẮNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, NåNG §é YÕU Tè HO¹I Tö U ALPHA TRONG TI£N L¦îNG BÖNH VI£M TôY CÊP 24 GIê §ÇU LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ, 2009 KÝ HIỆU VIẾT TẮT AM : Amylase máu BN : Bệnh nhân CRP : Protein C phản ứng (C reactive protein) CLVT : Cắp lớp vi tính HA : Huyết áp IL : Interleukin LDH : Lactate dehydrogenase OR : Tỉ suất chênh (Odd ratio) PG : Prostaglandine SA : Siêu âm TNF : Yếu tố hoại tử u alpha ROC : Hệ thống thu nhận đặc điểm (Receiver Operating Characteristic) VTC : Viêm tụy cấp MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đại cương về viêm tụy cấp. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp.

Phân loại các thể VTV trên lâm sàng. Các phương pháp đánh giá tiên lượng VTC. Sự biến đổi của Amylase trong VTC. Vài nét về Cytokin.

Mối liên quan giữa TNF với bệnh VTC. Một số công trình nghiên cứu trên thế giới thế giới về TNF và VTC.29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.

Phương pháp xử lý số liệu.40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm nhóm nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với thể VTC. Nồng độ TNF ở bệnh nhân VTC.

Tương quan giữa TNF và các thông số sinh hóa khác trong VTC. Giá trị điểm cắt của TNF LDH theo thể VTC nặng và nhẹ.65 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu. Sự thay đổi nồng độ của TNF ở bệnh nhân VTC.

Tương quan giữa TNF và các thông số sinh hóa khác trong VTC. Giá trị điểm cắt (cut off) và đường biểu diễn ROC của TNF - LDH theo thể VTC nặng và nhẹ.94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1. Thang điểm Ranson. Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p.

Tỷ lệ nhóm bệnh và chứng theo tuổi. Tỉ lệ VTC theo nhóm tuổi. Độ tuổi trung bình của VTC nhẹ và nặng. Tỷ lệ nam và nữ theo nhóm bệnh.

Thể VTC theo giới tính. Phân bố VTC theo địa dư. Tỷ lệ nguyên nhân gây bệnh theo yếu tố địa dư. Tỷ lệ biến chứng của VTC theo nhóm tuổi.

Các nguyên nhân với thể VTC. Các biểu hiện lâm sàng. Liên quan giữa cường độ đau với thể VTC. Liên quan giữa vị trí đau với thể VTC.

Liên quan giữa hướng lan với thể VTC. Liên quan giữa thời gian đau bụng và thời gian vào viện với thể VTC. Mối liên quan giữa mức độ sốt và thể VTC. Trị số HA với phân loại VTC.

Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác với phân loại VTC. Mối liên quan giữa tổn thương trên siêu âm và thể VTC. Liên quan giữa BC và Amylase máu với thể VTC. Liên quan giữa glucose máu và urê máu với thể VTC.

Liên quan giữa LDH và PaO2 với thể VTC. Liên quan giữa calci máu và albumin máu với thể VTC. Nồng độ trung bình TNF của nhóm bệnh và nhóm chứng. Nồng độ trung bình TNF theo thể VTC.

Hệ số tương quan giữa nồng độ TNF với thông số bạch cầu, amylase. Urê, glucose và LDH. Hệ số tương quan giữa nồng độ TNF với thông số PaO2 , calci máu, albumin máu. Hệ số tương quan giữa tiêu chuẩn nặng Imrie Với TNF, Amylase máu và bạch cầu máu.

Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán, LR của TNF và LDH theo thể VTC. So sánh tỷ lệ nam / nữ bệnh VTC các tác giả theo thời gian.Bảng so sánh các kết quả nghiên cứu đối với TNF. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của TNF theo thể VTC với các tác giả khác.90 DANH MỤC HÌNH VẼ Trang Hình 1. Hình ảnh tụy.

Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế bệnh sinh VTC. Phân tử TNF (yếu tố hoại tử u).36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3. Tỷ lệ nhóm bệnh và chứng theo tuổi. Tỉ lệ VTC theo nhóm tuổi.

Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm bệnh. Phân bố VTC theo địa dư. Tỷ lệ thể VTC theo các nguyên nhân. Mối liên quan giữa tổn thương trên siêu âm và thể VTC.

Nồng độ TB glucose và urê máu theo thể VTC. Nồng độ trung bình TNF 24h đầu của nhóm bệnh và nhóm chứng. Nồng độ trung bình TNF theo thể VTC. Tương quan giữa TNF với bạch cầu đa nhân.

Tương quan giữa TNF với Amylase máu. Tương quan giữa TNF với urê máu. Tương quan giữa TNF với glucose máu. Tương quan giữa TNF với LDH.

Tương quan giữa TNF với PaO2. Tương quan giữa TNF với calci máu. Tương quan giữa TNF với albumin máu. Tương quan giữa Imrie với TNF.

Tương quan giữa Imrie và Amylase máu. Tương quan giữa Imrie và Bạch cầu. Tương quan giữa Imrie và LDH. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của TNF với điểm cắt giới hạn >28,1pg/l.

Đường cong ROC của TNf . Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của LDH với điểm cắt giới hạn >309 mmol/l. Đường cong ROC của TNf . Biểu đồ so sánh năng lực chẩn đoán phân biệt .69 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.

Bệnh sinh viêm tụy cấp. Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steer). Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong viêm tụy cấp theo Selon Neoptolemos .13 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý tiêu hóa khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất VTC ngày càng tăng.000 trường hợp, năm 1993 có 215.000 trường hợp.

Ở Đức là 17,5 trường hợp trên 100.000 dân, ở Pháp 35 trường hợp trên 100.000 dân, ở Ấn Độ 55 trường hợp trên 100. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong lớn hơn 10%. Mức độ tổn thương và nguyên nhân gây VTC khác nhau nên các triệu chứng lâm sàng như đau, choáng, nôn mửa, sốt, nhịp tim nhanh… cũng rất khác nhau. Do đó việc chẩn đoán sớm để điều trị đúng và kịp thời có thể làm giảm biến chứng nặng, giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện.

Để chẩn đoán VTC, lâm sàng dựa vào các triệu chứng như đau bụng cấp, nôn mửa, sốt, về cận lâm sàng có xét nghiệm amylase máu tăng gấp 3 lần so với bình thường Tuy nhiên, đề tiên đoán độ nặng của bệnh là rất quan trọng để giúp hướng dẫn điều trị và dự phòng rối loạn chức năng đa cơ quan và biến chứng tại chỗ. Thang điểm RANSON, GLASGOW sửa đổi (Imrie), SAPS ( Simplified Acute Physiologic Score) APACHE (Acute Phisiologic And Chronic Health Evaluation), thang điểm OSF (Organ System Failure ), đã được sử dụng [6],[91]. Tuy nhiên, các hệ thống này có nhiều thông số và cần 48h sau nhập viện mới đánh giá 1 cách đầy đủ. CT Scan của Balthazar có hạn chế là không đánh giá được các biến chứng hệ thống và có tác dụng phụ là chock phản vệ khi tiêm thuốc cản quang cũng như đắt tiền.

Gần đây trên thế giới có sử dụng các phương pháp và chỉ số khác để đánh giá tổn thương và tiên lượng viêm tụy cấp như TNF-alpha, Interleukin-6, Interleukin-8, CRP, LDH. Trong đó TNF alpha có nhiều hứa hẹn và đã được nghiên cứu [67], [69]. và cs nhận thấy có sự gia tăng TNF gắn liền với tiên lượng viêm tụy cấp [58]. De beaux AC và cs nhận thấy TNF có giá trị tiên lượn Viêm tụy cấp chính xác hơn protein C phản ứng trong 24 h đầu [40].

TNF-alpha là 1 cytokin tiền viêm đa chức năng được tiết ra từ các tế bào đơn nhân và đại thực bào.Trong giai đoạn sớm của viêm tụy cấp các chất tiền viêm tấn công bạch cầu và đại thực bào làm giải phóng TNF alpha, nó có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng đặc biệt trong 24h đầu [51],[49]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng TNF alpha là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng trong bệnh nhiễm trùng huyết, đặc biệt là choáng nhiễm trùng.Do biểu hiện lâm sàng và bệnh học viêm tụy cấp giống như lâm sàng và bệnh học của choáng nhiểm trùng, nên TNF alpha huyết thanh có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh viêm tụy cấp [6],[9]. Hiện nay ở Việt Nam, chúng ta chưa có hệ thống tiên lượng và đặc điểm lâm sàng của viêm tụy cấp nặng tại phòng cấp cứu trong 24 h đầu.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ yếu tố hoại tử u alpha trong tiên lượng bệnh viêm tụy cấp 24 giờ đầu” với 2 mục đích: 1) Xác định một số đặc điểm lâm sàng và nồng độ chất hoại tử u alpha (TNF alpha) trong viêm tụy cấp. 2) Tương quan giữa nồng độ TNF alpha với chỉ số Imrie và các thông số sinh hóa khác, giá trị điểm cắt của nó trong tiên lượng viêm tụy cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤYCẤP 1. Định nghĩa viêm tụy cấp [2],[3]. VTC là một bệnh cấp tính của tuyến tuy,có thể thay đổi từ viêm tụy phù nề thường là nhẹ và là tự giới hạn cho đến viêm tuỵ xuất huyết hoạ tử, mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng và biểu hiện toàn thân của bệnh [23].Viêm tuỵ là quá trình viêm của tụy với các tổn thương khác nhau của các u xung quanh và các cơ quan hệ thống khác.Trên lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán là VTC khi có cơn đau bụng cấp đi kèm với sự gia tăng amylase máu (lớn hơn hoặc bằng 3 lần bình thường )[74].

Vài nét liên quan giải phẫu tuyến tụy [21] 1. Hình thái - vị trí - kích thước tụy Hình 1. Hình ảnh tụy Tụy có hình chữ S dài giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với 2 độ cong, cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày. Tụy có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới.

Tổ chức tụy ở người trẻ mềm và có màu trắng ngà. Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức đốt sống D12 - L2, đầu tụy được khung tá tràng bao bọc, từ đây tụy chạy chếch lên trên và sang trái bắt chéo ngang qua cột sống tới rốn lách. Kích thước tụy thay đổi ít nhiều tuỳ theo từng người và theo từng lứa tuổi, nhìn chung tụy nặng trung bình từ 70 -80g, dài từ 16 - 20cm và được chia làm 4 phần [21]: - Đầu tụy dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm. - Eo tụy dài 2cm, cao 3cm, dày 3cm.

- Thân tụy dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm. - Đuôi tụy có thể dài ngắn tùy theo từng người.