Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT, mô bệnh học Viêm tai giữa có Cholesteatoma - Luận án Tiến sĩ

O Ụ V OT O T TRƢ N Ọ N N U ỄN KỲ U TÂM Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, c¾t líp vi tÝnh, m« bÖnh häc cña viªm tai gi÷a cã cholesteatoma LUẬN N T N SĨ Ọ N - 2018 O Ụ V OT O T TRƢ N Ọ N N U ỄN KỲ U TÂM Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, c¾t líp vi tÝnh, m« bÖnh häc cña viªm tai gi÷a cã cholesteatoma Chuyên ngành : Tai - Mũi - ọng Mã số : 62720155 LUẬN N T N SĨ Ọ Ngƣ i ƣ ng dẫn: S. Lê Trung T ọ N - 2018 L AM OAN Tôi là Nguyễn Kỳ uy Tâm, nghiên cứu sinh khóa 29 - Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai - Mũi - Họng, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của Thầy: GS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2017 Tác giả Nguyễn Kỳ uy Tâm CÁC ỮV T TẮT ABC : Avidin-Biotin-Complex AP : Alkaline phosphatase BN : Bệnh nhân DAB : Diaminobenzidin EAONO : The European Academy of Otology and Neurotology ECM : Extracellular Matrix HIF : Hypoxia inducible factor HMMD : Hóa mô miễn dịch HU : Hounsfield Unit IL : Interleukin JOS : Japan Otological Society KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể LPS : Lipopolysaccharide MMP : Matrix Metalloproteinase NC : Nghiên cứu OBK : Ống bán khuyên OTN : Ống tai ngoài PGE : Prostaglandin E TMH : Tai mũi họng TN : Thƣợng nhĩ VT : Viêm tai VTG : Viêm tai giữa VMX : Viêm mũi xoang VHHT : Viêm hô hấp trên VTXC : Viêm tai xƣơng chũm CLVT : Cắt lớp vi tính MỤ LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA. Trên thế giới. GIẢI PHẪU XƢƠNG CHŨM. Tĩnh mạch bên.

Dây thần kinh mặt. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VÀ PHÂN LOẠI CHOLESTEATOMA. Bệnh sinh cholesteatoma. Phân loại cholesteatoma.

CẤU TẠO VÀ TÁC HẠI CỦA CHOLESTEATOMA. Sự tham gia của các tế bào và chất trung gian trong cholesteatoma. Tác hại của cholesteatoma. MEN TRONG CHOLESTEATOMA, PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN.

Matrix Metalloproteinases và Collagenase. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CÓ CHOLESTEATOMA. Cận lâm sàng. 38 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:. Các biến số nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu.

Phƣơng tiện nghiên cứu. Xử lý số liệu. Sai số và khắc phục sai số. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.

49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .1 Đặc điểm về tuổi – giới. Đặc điểm về địa dƣ.3 Đặc điểm về bệnh lý liên quan. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật. Đặc điểm về thời gian tái phát.

Đặc điểm về biến chứng viêm tai giữa có cholesteatoma. Đặc điểm về nguyên nhân hình thành cholesteatoma. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng chảy mủ tai.

Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện trên thính lực đồ. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .1 Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng biểu hiện trên MRI .3 Phân bố bệnh nhân theo các tổn thƣơng trên mô bệnh học.

62 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG. Phân bố theo tuổi và giới. Phân bố theo địa dƣ.

Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý liên quan. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật .5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát. Phân bố theo các biến chứng do VTXC cholesteatoma. Phân bố theo nguyên nhân hình thành Cholesteatoma.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. Triệu chứng cơ năng. Đặc điểm nội soi. Đặc điểm thính lực.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng biểu hiện trên MRI. Phân bố bệnh nhân theo các tổn thƣơng trên mô bệnh học.

99 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC AN MỤ ẢN Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giới .2: Phân bố theo địa dƣ .3: Phân bố theo bệnh lý liên quan .4: Phân bố theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật .5: Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát .6: Phân bố bệnh nhân theo các biến chứng do VT cholesteatoma .7: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hình thành cholesteatoma.8: Triệu chứng cơ năng .9: Tính chất chảy mủ theo mùi .10: Tính chất chảy mủ theo màu sắc.11: Tính chất chảy mủ theo thời gian .12: Tính chất chảy mủ theo hình thái .13: Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.14: Tính chất lỗ thủng .15: Phân bố theo loại nghe kém .16: Phân bố theo chỉ số ABG.17: Phân bố theo loại tổn thƣơng .18: Phân bố vị trí theo tổn thƣơng cholesteatoma khu trú .19: Phân bố theo vị trí tổn thƣơng cholesteatoma lan tỏa .20: Tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT .21: Hình ảnh cholesteatoma trên MRI .22: Tổn thƣơng biến chứng trên MRI .23: Đặc điểm hình thái biểu mô phủ và mô đệm .24: Tỷ lệ và mức độ xâm nhập viêm trong khối cholesteatoma .25: Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy .26: Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase .27: Tỷ lệ bộc lộ collagenase theo nhóm bệnh. Phân loại vị trí cholesteatoma. 16 AN MỤ ÌN Hình 1. Thành trong hòm nhĩ.

Thành ngoài của hòm nhĩ. Khối cholesteatoma mắc phải qua soi tai. Khối cholesteatoma mắc phải quan sát trong lúc phẫu thuật. Cấu trúc chuỗi Collagen.

Miền cấu trúc của MMPs. Collagenase dƣơng tính (màu nâu) trong mô đệm biểu mô vách nang cholesteatoma x 100. Collagenase âm tính (không có màu nâu) trong mô đệm biểu mô vách nang cholesteatoma x 100. Kỹ thuật Western blotting.

Băng chứa collagenase. Băng chứa MMP .12 Hình ảnh cholesteatoma qua soi tai. Lát cắt ngang thấy cholesteatoma lấp đầy hốc chũm tai bên phải 33 Hình 1. Lát cắt đứng ngang thấy cholesteatoma hòm nhĩ tai trái.

CHT-T1W cho thấy khối cholesteatoma không tăng tín hiệu 2 bên tai. CHT-T2W cho thấy hình ảnh khối Cholesteatoma tăng tín hiệu 2 bên tai. Mặt cắt đứng ngang. Mặt cắt ngang.

Bộ nội soi TMH. Optic 0o loại 4 mm. Optic 0o loại 2,7 mm. Cholesteatoma thƣợng nhĩ sau xẹp nhĩ.

Cholesteatoma hòm nhĩ sau đặt OTK. Cholesteatoma hòm nhĩ tái phát sau phẫu thuật tai phải. Lỗ thủng màng căng bờ không sát xƣơng tai phải. Nghe kém dẫn truyền ABG > 40dB.

Nghe kém hỗn hợp ABG > 40dB. Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú trung nhĩ bên trái. Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú thƣợng nhĩ trong bên tai trái. Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh bộc lộ màng não bên trái.

Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh rò OBK ngoài tai phải. MRI-T1W cho thấy viền tăng tín hiệu xung quanh khối cholesteatoma tai trái. MRI-T2W cho thấy hình ảnh cholesteatoma đầy hốc chũm tai trái. MRI-T2W cho thấy hình ảnh ổ áp xe não bên trái không ngấm thuốc, vùng ngoại vi ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

Lớp biểu mô vảy trong khối cholesteatoma. Hình ảnh nang biểu bì. Vùng chuỗi xƣơng con bị thoái hóa hoại tử. Vùng chuỗi xƣơng con bị hoại tử, ngấm canxi.

64 1 ẶT VẤN Ề Cholesteatoma đã đƣợc đề cập từ khá lâu trong y văn [1], đƣợc thừa nhận là một tổn thƣơng phá hủy xƣơng chũm bởi khả năng ăn mòn, phá hủy các cấu trúc lân cận dẫn tới nhiễm trùng, chảy tai, phá hủy xƣơng làm giảm sức nghe, liệt thần kinh mặt, rò mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên [2]. Cholesteatoma còn là nguyên nhân của các biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm màng não, áp xe não… gây nguy hiểm đến tính mạng của ngƣời bệnh [3],[4]. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn cao, nhất là phẫu thuật kín. Trên thế giới, theo Tos ở Đan Mạch tỷ lệ mắc 3 cholesteatoma trẻ em và 12 cholesteatoma ngƣời lớn trong 100.000 dân [5]; theo Kemppainen ở Phần Lan tỷ lệ 9 cholesteatoma trong 100.

Ở Việt nam, theo thống kê năm 2012 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng có 22% bệnh nhân điều trị VTXC và có 237 bệnh nhân cholesteatoma (8%) trong đó có tới 11% biến chứng do cholesteatoma gây ra. Nhiều nghiên cứu chứng minh sự tồn tại của cholesteatoma đã đƣợc công nhận trong hơn ba thế kỷ; tuy nhiên, bản chất của tổn thƣơng vẫn chƣa đạt đƣợc sự đồng thuận. Mặc dù thuật ngữ keratoma mới mô tả chính xác đặc điểm mô bệnh học của tổn thƣơng này nhƣng thuật ngữ cholesteatoma vẫn đƣợc ƣa dùng rộng rãi. Bệnh sinh của cholesteatoma còn nhiều tranh luận, có giả thuyết cho rằng đó là sự hình thành bẩm sinh, có giả thuyết cho rằng đây là tổn thƣơng do dị sản của biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng) thành biểu mô vảy hoặc do nhiễm khuẩn kết hợp với tế bào vảy của da thoát vị [7].

Những giả thuyết này đều có những bằng chứng nhất định và có những ngƣời đồng tình, ủng hộ [8]. Mặc dù còn tranh luận song hiện nay, đại đa số các tác giả đều thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma là do quá trình dị nhập của lớp biểu mô vảy ống tai, màng nhĩ vào trong hòm tai qua lỗ thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai [9]. 2 Cholesteatoma là một tổn thƣơng dạng nang không phải ung thƣ, bắt nguồn từ một phát triển bất thƣờng của các tế bào biểu mô vảy sừng hóa trong xƣơng thái dƣơng [10],[11], thƣờng đƣợc mô tả nhƣ là "da ở sai vị trí" [12]. Phát triển bất thƣờng này là xâm lấn tại chỗ và có khả năng phá hủy các cấu trúc trong tai giữa, các tế bào vảy này có thể đƣợc tái tạo lại trong một môi trƣờng nhiễm trùng mạn tính, làm tăng khả năng phá hủy xƣơng của cholesteatoma [13].