Nghiên cứu Đặc điểm Kỹ thuật và Đánh giá Kết quả Phẫu thuật Ghép Thận từ Người Cho Sống tại Bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Nguyễn Tiến Quyết 2. Hoàng Long HÀ NỘI ­ 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào trước đây.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Đỗ Ngọc Sơn LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ môn Ngoại tiết niệu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.

Hoàng Long ­ hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Đỗ Ngọc Sơn MỤC LỤC Trang PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 3 BQ Bàng quang 4 cs Cộng sự 5 CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) 6 CTNT Chạy thận nhân tạo 7 ĐK Đường kính 8 ĐM Động mạch 9 ĐMCC Động mạch chậu chung 10 ĐMCB Động mạch chủ bụng 11 ĐMCN Động mạch chậu ngoài 12 ĐMCT Động mạch chậu trong 13 ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên 14 ĐMT Động mạch thận 15 HCP Hố chậu phải 16 HLA Human Leucocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) 17 HT Huyết thống 18 KQ Kết quả 19 NQ Niệu quản 20 SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) 21 TH Trường hợp 22 THA Tăng huyết áp 23 TM Tĩnh mạch 24 TMCB Tĩnh mạch chủ bụng 25 TMCC Tĩnh mạch chậu chung 26 TMCD Tĩnh mạch chủ dưới 27 TMCN Tĩnh mạch chậu ngoài 28 TMCT Tĩnh mạch chậu trong 29 TMT Tĩnh mạch thận 30 TPEE Thermoplastic Polyether Ester Elastomer (Tên gọi chung của vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo) 31 RI Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch) 32 XQ X­quang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52­60,62,71,73,75­7 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi định kỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 Josep Murray và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh.

Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành công đầu tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 ­ Học viện Quân y [3], [4], [5]. Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước. Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết não nhưng cho tới nay ghép thận ở nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người cho sống. Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác so với ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấy ghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống.

Nguyên tắc lựa chọn bên thận lấy ghép là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”: lấy thận có chức năng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thể có bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây lấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch ngắn 10 (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên. Thêm vào đó, hố chậu phải luôn là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệ ghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn.

Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụng gồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuật cắm niệu quản­bàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưng đa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiện miệng nối động mạch thận ghép tận­tận với động mạch chậu trong người nhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Duy chỉ có viện Nhi Trung Ương thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận­ bên với động mạch chậu ngoài, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận ở trẻ em tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận khi thực hiện miệng nối động mạch thận tận­bên với động mạch chậu người nhận được công bố. Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng các kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệp chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17].

Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thận ghép. Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu trước ghép đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải không (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực. và cs đã báo cáo các trường 11 hợp ghép thận phải đảo cực mà không có biến chứng nghiêm trọng [18]. Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thận phải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máu thuận tiện hơn.

Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báo cáo của Webb J. và cs (2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E. Tất cả các trường hợp trên đều không có biến chứng và chức năng thận tốt. và cs đã thực hiện chủ động ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi nhận: không có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường hợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21].

Trong báo cáo ông có ghi nhận ghép thận đảo cực thành công cho 3 trường hợp lấy thận phải mổ mở trước đó. Tới năm 2016, chính Simforoosh N. và cs lại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009 và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điều chỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả nước cũng như quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 chưa đề cập tới vấn đề đảo cực thận ghép.

Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch thận ghép tận­bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ động thực hiện đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu: 12 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011­2013). 13 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Sơ lược lịch sử ghép thận 1. Trên thế giới 1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người Ghép thận tự thân cho chó đã được Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902) thực hiện thành công [23]. Cùng lúc đó Carrel, Briau và Villard đã cải biên phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máu của Carrel.

Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho những nghiên cứu của mình về ghép tạng dị loài trên người [2]. Năm 1933, Voronoy lần đầu tiên thực hiện ghép thận đồng loại trên người và bệnh nhân chết vào ngày thứ 4 mà không có huyết khối mạch ghép [2]. đã thực hiện thành công ca ghép thận trên người đầu tiên tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon L. và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống [1], [2].

Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lý miễn dịch của ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào cũng như việc lấy và bảo quản tạng.