Luận án: Vai trò nồng độ LH tiên lượng điều trị vô sinh BTĐN bằng Clomiphene & FSH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HẠNH Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh do buồng trứng đa nang bằng clomiphene citrat đơn thuần và kết hợp với FSH Chuyên ngành : Sản Phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. Nguyễn Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Thu Hạnh, nghiên cứu sinh khóa 30, trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành Phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thày PGS. Nguyễn Quốc Tuấn.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiêm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội ngày tháng năm 2018.

Tác giả Trần Thị Thu Hạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGE : Advanced Glycation Endproducts AES-PCOS : The Androgen Excess and PCOS Society BMI : Body mass index BTĐN : Buồng trứng đa nang BPA : Bisphenol A hay 2,2-bis (4-hydroxyphenyl) propan CC : Clomiphene citrate DES : Diethylstilbestrol syndrome DHT : Dyhydro-testosterone DHEAS : Dehydroepiandrosterone sulfate ESHRE/ASRM : European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproduction Medicine FDA : Food and Drug Administration FSH : Follicle stimulating hormone GnRh : Gonadotropin – releasing hormone Granlulosa : Tế bào hạt GABA : Gamma – Aminobutyric acid HCBTĐN : Hội chứng buồng trứng đa nang ICSI : Intra-cytoplasmic Sperm injection IGF : Insulin-like growth factors IUI : Intrauterine insemination IVF : In vitro fertilization MIF : Marcrophage migration inhibitory factor NICE : National institute for Health and Care Excellence NIH/ NICHD : The National Institute of Child Health and Human Disease LH : Luteinizing hormone LOD : Đốt điểm buồng trứng (Laparoscopic Ovarian Drilling) PCO : Polycystic ovary PCOS : polycystic ovary syndrome SHGB : Sexual hormone binding globulin Theca : Tế bào vỏ TNF : The tumor necrosis factor WHO : World health organization – Tổ chức Y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN. Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang. Các triệu chứng lâm sàng của BTĐN. Các triệu chứng cận lâm sàng.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán.

Cơ chế bệnh sinh. Cơ chế hoạt động của tuyến dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng. Cơ chế hoạt động hai tế bào ở buồng trứng. Các cơ chế bệnh sinh của BTĐN.

Các nguyên nhân gây BTĐN. Điều trị vô sinh ở bênh nhân hội chứng BTĐN. Giảm cân và tập thể dục. Phẫu thuật nội soi.

Ức chế thơm hóa. Thụ tinh ống nghiệm. Tình hình nghiên cứu về mối liên quan giữa LH và điều trị trong BTĐN. Kỹ thuật xét nghiệm LH.40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.3 Qui trình nghiên cứu. Sơ đồ qui trình nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu.6 Xử lý số liệu.4 Đạo đức trong nghiên cứu. 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Nồng độ LH và tỷ số LH/FSH ở bệnh nhân vô sinh có HCBTĐN. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị CC đơn thuần.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. So sánh các đặc điểm lâm sàng giữa nhóm đáp ứng điều trị với CC và nhóm không đáp ứng điều trị CC. Sự biến đổi nồng độ LH ở bệnh nhân có đáp ứng và không đáp ứng với phác đồ CC đơn thuần và phác đồ CC kết hợp FSH.

Nồng độ LH và chỉ số LH/FSH trung bình trước điều trị của 2 nhóm. Phân tích sự phân bố nồng độ của LH ở hai nhóm điều trị. Phân tích đường cong ROC.5 So sánh đáp ứng điều trị theo ngưỡng nồng độ LH. Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan của LH với các yếu tố:.

Phân tích hồi qui logistics:. Sự biến đổi của nồng độ LH trong quá trình điều trị.69 Chương 4: BÀN LUẬN. Nồng độ LH ở bệnh nhân vô sinh có BTĐN. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị CC đơn thuần.

Sự biến đổi nồng độ LH ở bệnh nhân có đáp ứng và không đáp ứng với phác đồ CC đơn thuần và phác đồ CC kết hợp FSH. 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ rậm lông ở bệnh nhân HC BTĐN.2: Phân loại theo BMI .3: Chỉ số BMI trung bình trong các nghiên cứu.4: Tỷ lệ BTĐN các vùng ở một số nghiên cứu .5: Diễn biến nồng độ LH trong chu kỳ kinh nguyệt.6: Nồng độ LH và tỷ lệ LH/FSH trung bình trong các nghiên cứu ở Việt Nam.7: Nồng độ LH trung bình trong một số nghiên cứu.8: Tỷ lệ rụng trứng và có thai hoặc sinh sống khi điều trị CC.9: Tỷ lệ rụng trứng và có thai của các phác đồ khác nhau trên bệnh nhân không đáp ứng với clomiphene citrate đơn thuần.10: Các nghiên cứu đã thực hiện ở Việt Nam.11: So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân không đáp ứng clomiphene citrat. So sánh nồng độ LH theo đáp ứng điều trị .1: Kết quả điều trị của nhóm CC.2: Nồng độ LH, FSH và tỷ số LH/FSH trung bình ngày 2 trước điều trị.3: Phân bố nồng độ LH .4: Phân bố chỉ số LH/FSH.5: So sánh nồng độ LH trung bình theo đặc điểm rậm lông.6: So sánh nồng độ LH trung bình theo đặc điểm mụn trứng cá. So sánh nồng độ LH trung bình ở bệnh nhân vô sinh I và II.8: So sánh nồng độ LH trung bình theo nồng độ testosterone.9: Nồng độ LH trung bình theo đặc điểm kinh nguyệt.10: Nồng độ LH trung bình theo phân loại chỉ số BMI.11: Liên quan giữa cân nặng cơ thể và nồng độ LH.12: So sánh nồng độ LH trung bình theo phân loại hình ảnh siêu âm BTĐN.13: Đặc điểm lâm sàng nhóm không đáp ứng với CC.14: Mối liên quan giữa rậm lông với nồng độ testosterone.15: Mối liên quan giữa rậm lông với mụn trứng cá.16: Nồng độ hormone trung bình của nhóm không đáp ứng với CC60 Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh siêu âm BTĐN.18: So sánh chỉ số BMI trung bình của 2 nhóm.19: So sánh tuổi có kinh trung bình ở 2 nhóm.20: So sánh số ngày mất kinh dài nhất trung bình ở 2 nhóm.21: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm với đáp ứng điều trị CC 62 Bảng 3.22: So sánh chỉ số LH/FSH của hai nhóm.23: Phân tích đường cong ROC của nồng độ LH.24: Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan của LH với các đặc điểm khác.25: So sánh nồng độ LH trung bình trước điều trị CC50mg/24h.26: So sánh nồng độ trung bình LH sau điều trị CC50mg/24h.27: Nồng độ trung bình LH trước điều trị CC100.28: So sánh nồng độ trung bình LH sau điều trị CC100mg/24h.29: So sánh nồng độ trung bình LH trước điều trị CC150mg/24h.30: Nồng độ trung bình LH trước điều trị FSH+CC.1: So sánh kết quả điều trị của CC.2: So sánh tỷ lệ phóng noãn và có thai trong các nghiên cứu sử dụng phác đồ kết hợp.3: So sánh tổng liều FSH của phác đồ kết hợp với sử dụng FSH đơn thuần.4: So sánh nồng độ LH trung bình với các nghiên cứu khác.5: Nồng độ LH, FSH và tỷ lệ LH/FSH ban đầu [134].6: So sánh nồng độ FSH trung bình với nghiên cứu khác.7: So sánh chỉ số LH/FSH trung bình với nghiên cứu khác.8: So sánh nồng độ LH và chỉ số LH/FSH trung bình ở Việt Nam.9: Tuổi bắt đầu có kinh trung bình của bé gái theo quốc gia.10: So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu.11: So sánh phân loại vô sinh.12: So sánh các đặc điểm lâm sàng.13: So sánh nồng độ Testosterone trung bình với nghiên cứu khác.14: So sánh nồng độ estrogen.15: Siêu âm có hình ảnh buồng trứng đa nang.16: So sánh biến đổi LH với các nghiên cứu khác.101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BMI ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng CC.2: So sánh nồng độ LH trung bình của hai nhóm.3: So sánh phân bố nồng độ LH giữa hai nhóm.

Đường cong roc với nồng độ LH.5: Đường cong ROC với tỷ lệ LH/FSH.6: Biểu đồ tỷ lệ đáp ứng điều trị với nồng độ LH theo ngưỡng 67 Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ LH và xác xuất không đáp ứng.8: So sánh nồng độ trung bình LH trước và sau điều trị ở nhóm CC50.9: So sánh nồng độ trung bình LH trước và sau điều trị ở nhóm CC100. 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bảng điểm Ferriman Gallwey .2: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. Cơ chế hoạt động tuyến dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.4: Hoạt động của tế bào vỏ và tế bào hạt .5: Cơ chế bệnh sinh của hội chứng BTĐN .6: Cấu trúc hóa học của oestradiol và Bisphenol A .7: Hướng dẫn điều trị bệnh nhân có hội chứng BTĐN .8: Buồng trứng khi đốt điểm.9: Phác đồ điều trị GnRH agonist ngắn và dài.10: Các phác đồ điều trị GnRH antagonist.11: Vòng xoay dự báo cơ hội thành công khi điều trị BTĐN bằng CC.12: So sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị bằng Metformin theo nồng độ LH 38 Hình 4.1: LH ngày thứ 2 kỳ kinh ở người bình thường và BTĐN [120].2: LH ngày 21 khi dùng thuốc tránh thai kết hợp (on) và ngày thứ 7 sau khi dừng thuốc (off) của bệnh nhân BTĐN và nhóm chứng .3: Nồng độ LH trước can thiệp, 12 tuần khi can thiệp, 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần sau ngừng can thiệp GnRH agonist .4: So sánh nồng độ LH theo chỉ số BMI.5: Sơ đồ biểu diễn biến đổi nồng độ hormone.103 1 ĐẶT VẤN ĐỀ WHO (World health organization – Tổ chức y thế giới) định nghĩa: Vô sinh là bệnh lý của hệ thống sinh sản được xác định là tình trạng không có khả năng thụ thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên mà không áp dụng biện pháp tránh thai. Rối loạn phóng noãn được phân loại là nguyên nhân phổ biến nhất trong vô sinh và 40% rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN).

Tỷ lệ BTĐN (buồng trứng đa nang) xảy ra trong 6 - 10% tổng số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ theo tiêu chuẩn NIH (The National Institute of Child Health and Human Disease) và khoảng 15% theo tiêu chuẩn Rosterdam 2003 [1]. Hội chứng BTĐN được biểu hiện bởi rất nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau. Trong số đó, nồng độ tăng LH (Luteinizing hormone) cao khoảng 60% ở bệnh nhân buồng trứng đa nang và được nhìn nhận là một dấu hiệu đặc trưng của hội chứng này [2].