Chảy máu não: Đặc điểm lâm sàng và theo dõi chỉ số sinh lý nội sọ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) là bệnh lý thƣờng gặp và nặng nề nhất trong thực hành lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim mạch và bệnh ung thƣ) trên thế giới [1]. Thách thức của đột quỵ trên toàn cầu rất lớn, với 16 triệu trƣờng hợp đột quỵ và khoảng 6 triệu trƣờng hợp tử vong mỗi năm. Hơn 2 thập kỷ qua, gánh nặng của đột quỵ đã tăng 26% [2]. Đột quỵ chảy máu não (CMN) chỉ chiếm 10 – 20% tổng số trƣờng hợp ĐQN nhƣng có tỷ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các thể đột quỵ, tỷ lệ tử vong chung của CMN trong 30 ngày đầu theo Hill M.

và cộng sự là 27,4% và tỷ lệ tái phát là 2,4% mỗi năm [3]. Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân ĐQN đặc biệt là những bệnh nhân CMN. TALNS là một cấp cứu cần phải đƣợc chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí tích cực, nếu không xử trí kịp thời gây ra tổn thƣơng não không hồi phục, để lại di chứng nặng nề. Ngày nay bên cạnh những phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhƣ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, cộng hƣởng từ (CHT) sọ não để chẩn đoán chính xác, trong quá trình điều trị, việc theo dõi các chỉ số sinh lý nội sọ đã mở ra một hƣớng mới giúp các bác sỹ hồi sức cấp cứu và các bác sỹ chuyên khoa thần kinh có thể điều trị cho bệnh nhân CMN nặng rất hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tàn phế [4].

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán và thái độ xử trí những trƣờng hợp TALNS tƣơng đối khó khăn nếu chỉ dựa vào lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT. Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là một phƣơng pháp theo dõi chính xác và khách quan thƣờng đƣợc áp dụng ở các nƣớc phát triển. Theo dõi ALNS trên bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng nhƣ bác sĩ hồi sức thần kinh đƣa ra thời điểm quyết định chính 2 xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn. và cộng sự (2012) giám sát ALNS đã đƣợc sử dụng trong nhiều thập kỷ trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần kinh [5].

(1981) đối với những bệnh nhân chấn thƣơng sọ não (CTSN) nặng, việc giám sát liên tục tình trạng tổn thƣơng thần kinh của não bộ đã trở thành một tiêu chuẩn vàng trong hầu hết các đơn vị chăm sóc thần kinh chuyên sâu. Theo dõi tình trạng não bộ của bệnh nhân bao gồm nhiều phƣơng thức nhƣ giám sát ALNS, áp lực động mạch trung bình (MAP), oxy mô não (PbtO2), nhiệt độ của não (BTemp) [7]. Đo ALNS và áp lực tƣới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi và đánh giá chính xác theo thời gian thực những thay đổi áp lực và lƣu lƣợng máu trong não. TALNS biểu hiện nặng nề trong 5 ngày đầu kể từ khi khởi phát CMN, điều này thể hiện rất rõ trên phim chụp CLVT sọ não.

Chính vì vậy, theo dõi ALNS và ALTMN cho phép các bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tƣới máu não ở bệnh nhân TALNS. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng theo dõi ALNS và ALTMN có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS [8],[9]. Tại các nƣớc phát triển, chỉ định đo ALNS, ALTMN khá rộng rãi. Tại Việt Nam hiện nay chƣa có nhiều nghiên cứu về theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp 1. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não Ngoài một số bệnh nhân xuất hiện CMN trong quá trình gắng sức hoặc stress, thay đổi cảm xúc đột ngột, hầu hết các trƣờng hợp CMN xảy ra trong các hoạt động thƣờng ngày. Các triệu chứng thần kinh thƣờng nặng trong một vài phút hoặc một vài giờ, biểu hiện lâm sàng đa dạng tùy thuộc kích thƣớc và vị trí CMN [10]. Triệu chứng của CMN thƣờng gặp là đau đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức kèm theo liệt vận động.

Rối loạn ý thức thƣờng gặp ở các bệnh nhân có ổ máu tụ lớn và ở sâu gần đƣờng giữa. Các bệnh nhân có ổ máu tụ nhỏ thƣờng không có rối loạn ý thức trong các trƣờng hợp sốt cao, bội nhiễm, suy kiệt, đái tháo đƣờng (type 2). Các bệnh nhân CMN với khối lƣợng lớn, ở giai đoạn toàn phát sẽ có bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình với các triệu chứng nhƣ: hôn mê hoặc lơ mơ, lú lẫn, u ám, liệt nửa ngƣời, HA tăng kịch phát, rối loạn nhịp thở (thở sâu, thở ngáp, thở tụt lƣỡi, thở kiểu Chayne – Stocke), rối loạn cơ tròn, quay mắt quay đầu về một phía, nôn, tăng tiết nhiều đờm dãi. Nếu có máu tràn vào não thất, tùy theo khối lƣợng máu chảy sẽ có thể xuất hiện hôn mê sâu ngay, nôn, co giật hoặc duỗi cứng mất não, HA tăng cao kịch phát rồi hạ dần, rối loạn hô hấp nặng nề.

Hầu hết bệnh nhân tử vong sớm trong 24 giờ đầu. Những trƣờng hợp nhẹ hơn, mức độ hôn mê giảm dần, khi bệnh nhân thoát khỏi hôn mê hầu hết y thức sẽ hồi phục trở lại theo thời gian hoặc để lại sự rối loạn ý thức nặng nề khó hồi phục và sau đó tử vong do bội nhiễm hoặc các biến chứng khác. Các bệnh nhân có ổ máu tụ nhỏ, diễn biến lâm sàng thƣờng thuận lợi, các triệu chứng thần kinh hồi phục dần, ổ máu tụ tự hấp thu và để lại ít di 4 chứng [11]. Tiến triển xấu đi về mặt thần kinh là phổ biến trƣớc và trong khi nhập viện và có thể chỉ ra việc mở rộng khối máu tụ sớm hoặc phù não nặng lên.

Bệnh nhân chảy máu trên lều liên quan đến vùng hạch nền hoặc đồi thị có suy giảm cảm giác vận động đối bên. Chảy máu vùng thùy có thể biểu hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng vỏ não cao hơn nhƣ thất ngôn, xao lãng, bất thƣờng chuyển động của mắt, bán manh. Ở các bệnh nhân chảy máu dƣới lều, các dấu hiệu của rối loạn chức năng thân não nhƣ các bất thƣờng về vận động của mắt hoặc các bất thƣờng các dây thần kinh sọ não, và khiếm khuyết vận động đối bên [12]. Hơn 40% bệnh nhân CMN liên quan đến bệnh mạch máu não thoái hóa dạng bột có thay đổi mức độ rối loạn chức năng nhận thức, và nhận thức có thể thay đổi trƣớc khi CMN trong một số trƣờng hợp.

Một số trƣờng hợp CMN liên quan đến việc dùng thuốc chống đông trên những bệnh nhân mắc bệnh lý về mạch máu có liên quan đến THA hoặc bệnh lý mạch máu não có thể làm gia tăng mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng [13]. Các vị trí chảy máu trong não. A - Thùy não; B - Bao trong, hạch nền; C - Đồi thị; D - Cầu não; E - Tiểu não * Nguồn: Theo Qureshi A. và cộng sự (2001) [12] 5 1.

Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não đƣợc bắt nguồn từ năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã thiết kế chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Một thời gian ngắn sau đó, CLVT sọ não đã tạo ra bƣớc ngoặt trong chẩn đoán phân biệt CMN và NMN. Kỹ thuật này tính tỷ trọng của các cấu trúc theo đơn vị Hounsfield (HU). Qua các lớp cắt toàn bộ hộp sọ có thể xác định kích thƣớc, vị trí của các não thất cũng nhƣ tỷ trọng tổ chức não và những thay đổi của chúng do một quá trình bệnh lý [14].

Hình ảnh của CMN biểu hiện trên phim CLVT sọ não là một vùng tăng tỷ trọng có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não, thƣờng gặp hiệu ứng choán chỗ [15]. Nếu máu chảy vào khoang dịch não tuỷ, có thể các não thất và các bể não có hình ảnh tăng tỷ trọng. Sau từ 20 đến 60 ngày ổ máu tụ giảm tỷ trọng, trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phim CLVT sọ não có thể trở về bình thƣờng hoặc chỉ còn lại một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng.

CLVT sọ não còn ƣớc lƣợng đƣợc thể tích khối máu tụ. Trên phim CLVT sọ não ổ máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng (khoảng 60 – 90 đơn vị Hounsfield), có thể nói đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMN (không kể chẩn đoán cuối cùng bằng giải phẫu bệnh lý). Khi chụp CLVT sọ não trong tuần đầu có thể phát hiện tốt các ổ máu tụ có đƣờng kính từ 1cm trở lên. Nếu theo dõi theo thời gian ta thấy trong ngày đầu ổ máu tụ có tỷ trọng cao rõ, trong tuần đầu vẫn thấy ổ máu tụ rõ, kèm theo phù nề xung quanh và chèn đẩy não thất và đƣờng giữa.

Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 ổ máu tụ bắt đầu tiêu dần từ xung quanh vào trung tâm, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần và phù não cũng giảm dần. Từ ngày thứ 15 đến ngày 22 có thể thấy ổ máu tụ trở thành đồng tỷ trọng với tổ chức não. Sau 3 – 4 tuần ổ máu tụ tiêu đi, dịch hoá, trên phim chụp CLVT sọ não thấy ổ giảm tỷ trọng nhỏ hơn ổ máu tụ cũ, có khi có hình liềm, hình dấu phẩy. Hình ảnh CLVT sọ não có thể xác định đƣợc những trƣờng hợp CMN trong ổ NMN có trƣớc.

6 CHT sọ não là phƣơng tiện để xác định các khối u não và nhạy hơn trong xác định các dị dạng mạch máu não dạng hang trên CLVT hoặc chụp mạch. Trên CHT hình ảnh của khối máu tụ thƣờng liên quan đến thời gian xảy ra chảy máu, các tín hiệu khối máu phụ thuộc vào thời gian chảy máu và chuỗi xung khảo sát.