Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ mycophenolic acid và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ THỊ MAI DUNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ MYCOPHENOLIC ACID VÀ SỐ LƯỢNG TẾ BÀO LYMPHO T MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ THỊ MAI DUNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ MYCOPHENOLIC ACID VÀ SỐ LƯỢNG TẾ BÀO LYMPHO T MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Chuyên ngành: Khoa học y sinh Mã số: 9720101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. Hà Phan Hải An 2. Lê Văn Đông HÀ NỘI ­ 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận án này chưa đượ c công bố trong bất kì công trình nào khác. Nếu có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả Đỗ Thị Mai Dung 4 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Tiếng Việt BTM Bệnh thận mạn BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối CS Cộng sự ĐTĐ Đái tháo đường HT Huyết tương KN Kháng nguyên KT Kháng thể NC Nghiên cứu SKD Sinh khả dụng ST Suy thận ƯCMD Ức chế miễn dịch Tiếng Anh AcMPAG MPA­acyl­Glucuronide ADCC Antibody­dependent cellular cytotoxicity (gây độc tế bào qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể) AUC Area under the curve (Diện tích dưới đường cong) AZA Azathioprin CEDIA Clone enzyme donor immunoassay ( Kỹ thuật enzym đồng nhất cạnh tranh) Ct Concentrate time ( Nồng độ thuốc trong máu theo thời gian ) C Concentrate maximum ( Nồng độ đỉnh trong máu ) max Calci neurine inhibitor ( Ức chế Calcineurin ) CNI CsA Cyclosporin EA Enzyme Acceptor ( enzyme nhận ) ED Enzyme Donor ( enzyme cho ) EDTA Ethylene diamin tetraacetic acid EMIT Enzyme­ Multipled Immunoassay Technique ( Kỹ thuật miễn dịch enzyme được nhân lên) HLA Human leucocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) HPLC High performance liquid chromatography ( Sắc ký lỏng hiệu năng cao ) IMPDH Inosine monophosphate dehydrogenase 6 IL Interleukin IV Intravenous ( tiêm tĩnh mạch ) LC­MS Liquid chromatography – mass spectography ( Sắc ký lỏng khối phổ ) MHC Major histocompatibility complex (phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu) MMF Mycophenolate mofetil MPA Mycophenolic Acid MPAG Glucoside MPA mARN Messenger ARN ( ARN thông tin ) mTOR Mammalian Target of Rapamycin NK Natural killer ( tế bào giết tự nhiên ) NO Oxit nitric Pred Prednisolon Tac Tacrolimus TCR T cell receptor TDM Therapy Drug Monitoring (kiểm soát thuốc điều trị) SRL Sirolimus UGT UDP Glucurono Syltransferase DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 8 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9­13% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn (BTM). Hầu hết những bệnh nhân này cần phải điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận [1]. Dù các biện pháp lọc máu đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn cao hơn gấp 20 – 30 lần so với nhóm dân số chung cùng giới, lứa tuổi và chủng tộc [2].

Ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng là sự tiến bộ vượt bậc của y học thế kỷ XX và ngày càng phát triển. Tính đến nay, tại Việt Nam, đã có nhiều bệnh nhân ghép sống trên 15 năm với sức khỏe tốt và tiếp tục làm việc. Kết quả này có được là nhờ vào việc cải tiến kỹ thuật ghép và đặc biệt là sự ra đời và phát triển của các loại thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD). Tuy nhiên việc sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép rất phức tạp.

Thuốc ƯCMD có cửa sổ điều trị hẹp, thiếu thuốc liên quan đến thải ghép và thừa thuốc có thể dẫn đến ngộ độc. Do đó, việc xác định được chính xác liều lượng thuốc trong cơ thể để từ đó điều chỉnh liều thuốc phù hợp với từng bệnh nhân, cân bằng được các yếu tố nguy cơ và lợi ích của thuốc điều trị chính là yêu cầu bắt buộc góp phần vào thành công của liệu pháp ƯCMD trong điều trị ghép tạng. Sau ghép, bệnh nhân phải sử dụng thuốc ƯCMD suốt đời. Các bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải kiểm tra nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân phối hợp các chỉ số sinh hóa để đưa ra các đơn thuốc tối ưu cho bệnh nhân.

Bên cạnh các xét nghiệm định lượng nồng độ thuốc ƯCMD phổ biến và thường quy hiện nay như Cyclosporin (CsA) và Tacrolimus (Tac) [3], xét nghiệm Mycophenolic acid (MPA) [4] đã được triển khai ở nhiều nước trên thế giới nhưng chưa được thực hiện tại Việt Nam, trong khi số bệnh nhân sau ghép tại bệnh viện Việt Đức có tới 100% được chỉ định sử dụng MPA (Cellcept hoặc Myfotic). Việc điều chỉnh liều của thuốc này vẫn đang dựa theo khuyến cáo của nhà sản xuất và kinh nghiệm bác sỹ lâm sàng. Thói quen sử dụng một mức liều MPA duy nhất cho mọi bệnh nhân liệu có đạt nồng độ đích, phù hợp và an toàn hay không, theo Hướng dẫn ghép thận Việt Nam năm 2017 của Hội ghép tạng Việt Nam thì đây là vấn đề đang tranh cãi [5]. Quan điểm về liều điều trị thay đổi từ việc sử dụng liều cố định cho các bệnh nhân đến việc theo dõi nồng độ để tối ưu hóa liều đích được khá nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập, việc cho liều sử dụng của bệnh nhân dựa trên các cá thể, đánh giá các nguy cơ miễn dịch cũng như làm sao để giá trị AUC rơi vào khoảng giá trị từ 30 ­ 60 mg.h/L là được chấp nhận [6].

và cộng sự (2018) nghiên cứu nồng độ đáy các thuốc ức chế miễn dịch trên 90 bệnh nhân ghép thận sử dụng phác đồ 3 thuốc cyclosporin, mycophenolate và methylprednisolone thì nhóm chỉ đạt nồng độ mục tiêu cyclosporin cho thấy nguy cơ bị thải ghép cao hơn so với nhóm đạt chỉ đạt nồng độ đáy MPA và nhóm đạt nồng độ đáy cả 2 thuốc (tỷ lệ nguy cơ [HR]: 4.112; khoảng tin cậy 95%[CI]: 1. Thuốc MPA là một chất ức chế thuận nghịch của inosine­5ʹ­monophosphate dehydrogenase (IMPDH), một enzyme quan trọng tham gia vào quá trình tổng hợp de novo nucleotide guanosine, rất cần thiết cho sự tăng sinh của tế bào T và B. Do đó, sự suy giảm nucleotide guanosine do MPA ngăn cản quá trình sao chép DNA, dẫn đến ức chế cả miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể và gây ra khả năng dung nạp thận ghép trong ghép thận [7]. và CS [46] theo dõi trên bệnh nhân trước và sau 4 tháng ghép thận đều tăng tỷ lệ dòng tế bào lympho TCD4, nhưng ở nhóm bệnh nhân dùng Tac /MPA có sự tăng tỷ lệ các tế bào lympho TCD4 sau ghép hơn so với nhóm dùng Tac/SRL.

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về việc sử dụng MPA trên bệnh nhân ghép. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho T máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận” với mục tiêu sau: 1) Khảo sát nồng độ Mycophenolic acid và diện tích dưới đường cong (AUC 0­ ) ở ngày thứ 3, 10 và 6 tháng sau ghép thận. 12 2) Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid với đáp ứng miễn dịch thông qua sự thay đổi số lượng tế bào lymphoT CD 3, 4, 8 trên bệnh nhân ghép thận. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Đại cương về ghép thận 1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là cấy ghép tạng (hay bộ phận cơ thể) từ cơ thể cho tạng sang cơ thể nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hay được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.

­ Ghép tự thân (autograft) là mảnh ghép được lấy và cấy ghép trên cùng một cơ thể. ­ Ghép đồng loài (homograft) là ghép trong cùng loài. ­ Ghép dị loài (xenograft) là ghép khác loài. Thận là tạng được tiến hành ghép thành công sớm nhất vì ghép thận không cần cắt bỏ thận cũ mà thận hiến được ghép vào vị trí khác.

Điều này làm cho các kỹ thuật thao tác được tiến hành dễ dàng hơn. Một số nét lịch sử về tình hình ghép thận 1. Tình hình ghép thận trên thế giới Năm 1950, Bác sỹ Richard Lawler, ở Chicago, công bố một trường hợp ghép thận cho bệnh nhân, nhưng chỉ một thời gian ngắn, bệnh nhân chết vì phản ứng loại thải. Đến năm 1953, Bác sỹ John P.

Merrill cùng với các cộng sự ở bệnh viện Boston đã lấy thận của người anh ghép cho người em sinh đôi. Người em được ghép thận tên Richard Harris sống được thêm 8 năm. Đây là trường hợp ghép thận được đánh giá là thành công đầu tiên [8], [9]. Năm 1954, cũng ở Mỹ, Bác sỹ Joseph.

ghép thận giữa hai anh em sinh đôi cùng trứng. Người nhận sống thêm được 7 năm. Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật loại thải của hệ miễn dịch. Với các chất ƯCMD như corticoid, azathioprine, immuran, kháng thể kháng lympho bào, các nhà giải phẫu Mỹ đã có thể tiến hành ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống và từ thận của người hiến khi chết [8], [9].

Năm 1962, các nước Âu châu lần lượt ghép được thận. Tuy nhiên, tại thời điểm này và với số lượng thuốc ức chế miễn dịch đang có, việc ghép thận vẫn chưa được an toàn. Nếu thận cho của người cùng huyết thống, tỷ lệ thành công 70%. Thận cho từ những người không liên quan huyết thống, nhưng có dùng thuốc ƯCMD, tỷ lệ thành công 20%.

Trường hợp không cùng huyết thống, không dùng thuốc ƯCMD, cơ hội sống sót chỉ 1% [10]. Năm 1974, tình hình ghép thận và mô tạng thực sự sáng sủa khi thuốc ƯCMD CsA xuất hiện. Tỷ lệ người được ghép thận sống trên 1 năm tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó và tỷ lệ sống được 5 năm tăng lên đáng kể [10]. Năm 1985, nhà giải phẫu Mỹ Thomas Starzl sử dụng thuốc ƯCMD dịch mới FK 506 của Nhật để ghép thận cho 40 bệnh nhân.

Kết quả tuyệt vời, không có trường hợp phản ứng loại thải. Từ giai đoạn này trở về sau, phản ứng loại thải hầu như được khắc phục nhờ ngày càng có nhiều loại thuốc mới: Mycophenolic 1985, Tac 1989, năm 2004 có các thuốc Rapamycin, Mizoribin, Mycophenolate mofetil ( MMF ). Việc ghép thận trở thành thường quy và đại trà đối với các nhà phẫu thuật ở các nước phát triển [11].