Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1]. Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân.

Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá, dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp cộng hưởng từ [7].

Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.

2 Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức, đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị và sự lựa chọn phương pháp điều trị.

Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ở các mức độ tổn thương.

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên [1]. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành bởi tập hợp các ngành trước các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10]. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) là [1], [11], [12], [13]: - Thân trên (truncus superior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C5 và nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đôi khi có thêm nhánh trước dây thần kinh C4 tham gia. - Thân giữa (truncus medius): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C7.

- Thân dưới (truncus inferior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C8 và nhánh trước dây thần kinh T1. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau. Ở dưới xương đòn, các ngành tạo thành ba bó (thân nhì) của ĐRTKCT: - Bó ngoài (fasciculus lateralis): được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.

4 - Bó trong (fasciculus medialis): được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. - Bó sau (fasciculus posterior): được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Netter F. Đám rối thần kinh cánh tay được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn.

Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau của ĐRTKCT. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa.

Các nhánh thuộc bó sau gồm 5 có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu của ĐRTKCT trên người Việt Nam theo Lê Văn Cường [1]: 1. Hình dạng cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay - Thân trên: + Ngành trước dây thần kinh sống C4 và ngành trước dây thần kinh sống C5 không thông nối với nhau là phổ biến, 52,63% ngành trước dây thần kinh sống C4 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% và 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5 thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1]. + Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 ít gặp, 5,26% còn lại 94,74% không có thông nối [1].

+ Thân trên không rõ ràng chiếm 7,9%. + Đa số (92,1%) hai ngành trước và sau thân trên không phân nhánh hay có ngành phụ. Đặc biệt có một trường hợp ngành sau thân trên thông nối với bó trong [1]. - Thân giữa: + Thân giữa cho thông nối đến thân dưới (2,63%) đến bó trong (2,63%), còn lại (94,74%) không có thông nối [1].

+ Trên 38 mẫu, tìm thấy một trường hợp duy nhất không có ngành trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, nhưng có ngành trước dây thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5. Đây là một dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1]. - Thân dưới: 6 Rễ C8 và ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới, sau đó tách thành ngành sau và bó trong, dạng này chiếm nhiều nhất 76,32% còn lại là các trường hợp thân dưới không rõ ràng hoặc nhận thông nối từ thân giữa. - Bó ngoài: Có 23,68% bó ngoài có nhánh nối với bó trong hoặc rễ trong thần kinh giữa, 2,63% bó ngoài nhận rễ trong thần kinh giữa, còn lại 73,69% trường hợp bó ngoài dạng bình thường.

- Bó trong: + 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận thông nối chủ yếu từ rễ ngoài thần kinh giữa (7,9%) còn lại chia đều cho nhánh thông từ bó ngoài, bó trong. Chúng tôi tìm thấy một trường hợp thần kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp. + 65,79% thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong tách riêng biệt, còn lại 34,21% chung cùng gốc. + Hai dây thần kinh này thường tách ở đoạn 1/3 trước bó trong (bì cẳng tay trong: 42,86%; bì cánh tay trong 58,06%).

Kích thước - Nhánh thông nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm. - Chiều dài của thân trên là 13mm, của thân giữa là 65,3mm và của thân dưới là 22,0mm. - Đường kính của thân trên là 5,1mm, của thân giữa là 4,3mm và của thân dưới là 4,9mm. - Chiều dài của bó ngoài là 29,2mm và của bó trong là 46,2mm.

- Đường kính của bó ngoài 4,1mm và của bó trong là 4,4mm. Giải phẫu các cơ liên quan - Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ thần kinh XI và đám rối cổ. Ngoài ra, phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các thần kinh liên sườn [15].

- Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là thần kinh trên vai [15]. - Cơ Delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay, ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai. thần kinh chi phối là thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp chi phối cho bó sau cơ Delta.

Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau [15]. - Cơ tam đầu cánh tay: thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi phối: mỗi đầu cơ có 1 nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách ra từ thần kinh quay [15]. - Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.

Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15]. - Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.