Nghiên cứu thực trạng và hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân chạy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thái Bình 2014-2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chế độ ăn và dinh dưỡng hợp lý là yếu tố quan trọng để tăng cường và duy trì sức khỏe tốt trong suốt cả cuộc đời con người. Đặc biệt, đối với người bệnh, dinh dưỡng là một phần không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp và chăm sóc toàn diện. Ở nhiều quốc gia trên thế giới, việc cung cấp dinh dưỡng là một phần không thể thiếu của phác đồ điều trị. Vì thế, để nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, vấn đề cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh nằm viện là một trong những nội dung đòi hỏi ngành y tế cần quan tâm hơn nữa khi nhiều nghiên cứu trong thời gian gần đây cho thấy có ít nhất 1/3 số người bệnh nhập viện bị suy dinh dưỡng [1],[2],[3].

Bởi vì, khi chế độ ăn cho người bệnh không đáp ứng đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng cần thiết và không phù hợp với tình trạng bệnh lý thì hậu quả làm gia tăng tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện [4]. Do đó, giai đoạn từ 1995-2013, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản về đẩy mạnh hoạt động dinh dưỡng bệnh viện [5],[6],[7]. Nhưng kết quả khảo sát tình hình hoạt động của các khoa dinh dưỡng tại các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố cho thấy hiện chỉ có 68% (75/110) bệnh viện có khoa dinh dưỡng; 72% số khoa không có bác sĩ chuyên ngành về dinh dưỡng; 70% khoa dinh dưỡng tổ chức ăn uống cho người bệnh nhưng chỉ phục vụ được 40,4% số người bệnh nằm viện. Tỷ lệ người bệnh được cung cấp suất ăn bệnh lý (tim mạch, đái tháo đường, thận…) chỉ đạt 19,6% [8].

Trong khi đó, theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả, tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện chiếm khoảng 60% [9],[10]. Vì vậy, để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh, nhiều nghiên cứu đã thực hiện các can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh nằm viện. Kết quả cho thấy, các hỗ trợ chăm sóc dinh dưỡng đã giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 suy dinh dưỡng giảm, chất lượng cuộc sống của người bệnh được nâng cao [11],[12],[13]. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, khoa Dinh dưỡng được tái thành lập từ đầu năm 2014 nhưng chưa có các hoạt động đầy đủ theo thông tư 08/2011/TT-BYT của Bộ Y tế.

Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng chưa đồng bộ, nhất là sự phối hợp với các khoa điều trị. Trong khi đó, với quy mô hơn 1.000 giường bệnh với tổng số người bệnh nằm viện trung bình trên 50.000 người/năm và lượng khám, điều trị ngoại trú là 200.000 người/năm, vấn đề can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng cho người bệnh nằm viện là vô cùng cần thiết. Đối với một số bệnh mạn tính như đái tháo đường, suy thận mạn… dinh dưỡng có ảnh hưởng lớn tới quá trình điều trị và diễn biến của bệnh. Đặc biệt đối với người bệnh thận mạn tính có lọc máu chu kỳ thường có tình trạng dinh dưỡng kém, sút cân do chán ăn, ăn kiêng nên giảm lượng thức ăn, cộng với tình trạng tăng dị hóa nên dễ dẫn đến hội chứng suy mòn protein năng lượng (protein energy wasting-PEW).

Khi người bệnh bị hội chứng này sẽ làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng, giảm thời gian sống của người bệnh. Do đó, với giả thiết tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện là một vấn đề đáng quan tâm. Và biện pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng nào có hiệu quả đối với người bệnh có bệnh lý mạn tính gắn liền cuộc đời với bệnh viện như người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trước và sau khi xây dựng mạng lưới dinh dưỡng tại các khoa điều trị năm 2014, 2015.

Đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn dinh dưỡng và cung cấp chế độ ăn cho người bệnh chạy th n nhân tạo chu k tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm chung và công cụ đánh giá tình trạng dinh dƣỡng 1. Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.

Từ lâu, người ta đã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên quan chặt chẽ với nhau. Tuy vậy, ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác. Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh.

Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh. Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng.

Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.

Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu đã đề xuất định nghĩa suy dinh dưỡng cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và khối tế bào cơ thể), làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả điều trị bệnh” [14]. Tuy nhiên, suy dinh dưỡng ở người bệnh còn có thể do tình trạng tăng dị hóa trong chấn thương, viêm và các stress chuyển hóa. Nếu như suy dinh dưỡng do khẩu phần cung cấp không đủ thì có thể dễ dàng can thiệp và hồi phục bằng hỗ trợ dinh dưỡng. Nhưng đối với các bệnh lý gây tăng dị hóa, tạo ra cân bằng năng lượng và nitơ âm tính thì không thể phục hồi bằng liệu pháp dinh dưỡng đơn thuần, kể cả khi được nuôi ăn dư thừa.

Thông thường, chỉ khi giai đoạn dị hóa bắt đầu giảm mới có thể hồi phục lại các mô đã mất. Do đó, Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế đã thống nhất chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa trên nguyên nhân của tình trạng đói và bệnh lý. “Suy dinh dưỡng do đói” là khi có tình trạng đói mạn tính và không có viêm; “suy dinh dưỡng do bệnh mạn tính” khi có tình trạng viêm ở mức độ nhẹ đến vừa (như suy giảm chức năng cơ thể, ung thư, viêm khớp hay béo phì); “suy dinh dưỡng do tổn thương hay bệnh cấp tính” là khi có tình trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, chấn thương, sau đại phẫu thuật) [14]. Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và thừa dinh dưỡng, suy dinh dưỡng được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [14].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chăm sóc dinh dưỡng Chăm sóc dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng cần thiết của người bệnh. Quá trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm những bước sau: (1) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng. (2) Chẩn đoán dinh dưỡng.

(3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng. (4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình chăm sóc dinh dưỡng. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 1. Nhân trắc dinh dưỡng Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh dưỡng.

Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thể… Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Các thay đổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch. Các thay đổi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo. Giảm cân không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực.