Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U sọ hầu (Craniopharyngiomas) được định nghĩa bởi Tổ chức y tế thế giới (WHO) là một loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, xếp loại độ I, phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên và cuống tuyến yên [1],[2]. U sọ hầu là loại u hiếm gặp, thấy ở cả trẻ em và người trưởng thành, chiếm 3-4% u nội sọ. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5-2 ca/1 triệu dân/ năm, tỷ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau [3]. U sọ hầu có nguồn gốc từ túi Rathke, cấu trúc thường bao gồm phần đặc, có các mảnh canxi và nang dịch nhày chứa tinh thể cholesterol.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não. Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật, có thể kết hợp các phương pháp hỗ trợ khác như xạ trị, hoá trị với điều trị nội tiết. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà ít làm tổn thương tuyến yên lành, cuống tuyến yên và các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn, len lỏi vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u là điều rất khó khăn [4],[5].

Chọn đường mổ và phương pháp mổ từ lâu được các nhà phẫu thuật viên thần kinh bàn bạc và đang còn nhiều tranh cãi. Có nhiều đường mổ như qua đường mở sọ: đường mổ dưới trán, trán 2 bên, trán- thái dương, qua não thất và đường mổ qua xoang bướm, đặc biệt áp dụng nội soi vào đường mổ qua mũi xoang bướm được nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng gần đây cho tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm cùng với những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn khác trong điều trị u sọ hầu là những tiến bộ và xu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 thế trong phẫu thuật thần kinh hiện đại. Những tiến bộ mới trong y học và những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu nền sọ, cải thiện được hình ảnh nhìn qua nội soi, ứng dụng hệ thống định vị Navigation, cũng như rất nhiều các phương tiện hỗ trợ hình ảnh hiện đại, cùng với nhiều loại vật liệu cầm máu trong mổ cho phép các chuyên gia phẫu thuật thần kinh giải quyết tốt hơn những tổn thương vùng trên yên [6],[7],[8],[9],[10].

Nguy cơ rò dịch não tuỷ ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được áp dụng làm cho tỷ lệ bị rò dịch não tuỷ đã được giảm đi rất nhiều [11],[12]. Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu trước đây được thực hiện chủ yếu tại một số trung tâm lớn, thường qua đường mở nắp sọ. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường xoang bướm để lấy u sọ hầu chưa được triển khai ứng dụng nhiều và chưa có nghiên cứu đầy đủ, lâu dài về phương pháp điều trị này. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1.

Nhận xét phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu. Đánh giá kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật mổ nội soi qua mũi xoang bướm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu 1.

Trên thế giới Năm 1857, Friedrich Albert von Zenker, nhà giải phẫu bệnh người Đức là người đầu tiên mô tả về u sọ hầu. Tác giả mô tả khối u này là u biểu mô vảy phát triển ở vùng yên và trên yên [3]. Năm 1904, Sakob Erdheim là người mô tả chính xác về tính chất giải phẫu và đặc điểm u sọ hầu. Halstead ở Chicago là người đầu tiên phẫu thuật thành công lấy bỏ u sọ hầu.

Năm1932, Harvey Cushing thông báo mổ 92 ca u sọ hầu, tỷ lệ chết 14,6%, trong số đó có 14 ca phẫu thuật qua đường xoang bướm. Sau đó sự phát triển các nghiên cứu về u sọ hầu được tiến hành sâu hơn [3]. Phẫu thuật qua đường xoang bướm được phổ biến rộng rãi từ năm 1965 bởi Gerrard Guiot và Jules Hardy cùng với kính vi phẫu và các dụng cụ vi phẫu điều trị an toàn với các u tuyến yên, u sọ hầu và u vùng hố yên[8], Năm 1980, Laws và cộng sự thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu qua xoang bướm, đường xoang bướm mở rộng. Từ đó nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới đã ứng dụng các kỹ thuật mổ u sọ hầu qua đường xoang bướm mở rộng bằng kính vi phẫu hoặc nội soi.

Việt Nam Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo năm 1991- 1995 tại bệnh viện Việt Đức, u sọ hầu gặp bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 70% [13]. Lê Thanh Quỳnh thông báo 32 ca u sọ hầu tại bệnh viện Việt Đức năm 2004 [14]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Cho đến nay, phẫu thuật u sọ hầu chủ yếu được thực hiện qua đường mở nắp sọ ở 2 trung tâm lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [15],[16],[17],[18]. Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội soi dẫn lưu nang qua đường xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 [19].

Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác bằng kính vi phẫu. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm chủ yếu được sử dụng để điều trị cho khối u tuyến yên được thực hiện từ năm 2011 và đến nay đã thành thường quy. Phẫu thuật u sọ hầu vẫn được thực hiện thường quy qua đường mở sọ. Từ năm 2012 đã thực hiện một số ca lấy u sọ hầu qua nội soi mũi xoang bướm thành công [20].

Sự phát triển phẫu thuật nội soi điều trị u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm. Đường mổ qua xoang bướm đã được Guiot và Jules Hardy (1960) ứng dụng để phẫu thuật cho những khối u tuyến yên xâm lấn vào xoang bướm. Năm 1987, Weiss đã sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng để phẫu thuật cho những khối u vùng hố yên như u màng não củ yên, u sọ hầu. Ban đầu, phẫu thuật được sử dụng kính hiển vi [21], [22].

Sau đó, phương pháp phẫu thuật nội soi đã tạo ra sự đổi mới đáng chú ý trong kiểm soát các cấu trúc giải phẫu một cách rõ ràng hơn [23],[24],[10],[25]. Với tầm nhìn rộng và toàn cảnh qua nội soi, cùng sự phát triển nhanh chóng của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và hệ thống định vị thần kinh, tăng tính linh hoạt của phương pháp tiếp cận qua đường xoang bướm, do đó cho phép mở rộng đến các khu vực khác nhau của nền sọ. Năm 1997 Jho, Carau và cộng sự từ Pittsburgh (Mỹ) báo cáo những trường hợp đầu tiên sử dụng nội soi hoàn toàn qua đường mũi cho 50 bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 nhân u tuyến yên, trong đó có 1 bệnh nhân u sọ hầu vùng hố yên. Tác giả đã nêu ra những ưu điểm thuận lợi của phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm [26].

Năm 2000, Cappabianca, de Divitiis từ Naples (Italy) báo cáo sử dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn mổ thành công 4 bệnh nhân u sọ hầu trong đó có 1 trẻ em [25]. Từ năm 2005, nhiều tác giả đã công bố những ca u sọ hầu đầu tiên được phẫu thuật bằng đường mổ xoang bướm mở rộng thành công nhưng giải quyết được rò dịch não tuỷ sau mổ cũng là vấn đề lớn như Amin Kassam (2004) mổ 6 trường hợp u sọ hầu [27], Giorgio Frank (2006) mô tả kinh nghiệm 10 trường hợp [6], de Divitiis (2007) thông báo kinh nghiệm 7 trường hợp [28]. Tác giả cũng thông báo kinh nghiệm sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi (vạt Hadad- Bassagaisteguy) đã làm giải nguy cơ rò dịch não tuỷ xuống dưới 4% được áp dụng rộng rãi sau này [11]. Từ những năm 2010, nhiều tác giả đã thông báo số lượng lớn u sọ hầu được phẫu thuật qua đường xoang bướm mở rộng như Yamada (2010) thông báo kết quả phẫu thuật 90 bệnh nhân [30], Koutourousiou (2013) báo cáo phẫu thuật 64 bệnh nhân, Cavallo (2014) báo cáo phẫu thuật 103 ca mổ u sọ hầu nội soi [31],[32],[33].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi u sọ hầu được báo cáo bởi Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội soi qua đường mũi để dẫn lưu nang trong u sọ hầu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 [19]. Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên thông báo các ca lâm sàng được phẫu thuật nội soi cắt u bằng đường mũi xoang bướm mở rộng năm 2013[20]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tỷ lệ mắc bệnh Tỷ lệ mắc u sọ hầu theo thống kê có khoảng 1,34/1000.000 dân/năm, không có sự khác biệt về giới tính và chủng tộc.

Có 2 nhóm tuổi mắc nhiều nhất là 5-14 tuổi và 50-70 tuổi. U sọ hầu chiếm 5-10% u não trẻ em và 1-4% u não người lớn. Ở trẻ em, u sọ hầu chiếm hơn 50% các khối u vùng hố yên và trên yên [34],[1]. Theo chủng tộc, u sọ hầu chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước châu Phi và khu vực Đông nam Á.

Không thấy yếu tố môi trường hay yếu tố gia đình có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh u sọ hầu. Giải phẫu liên quan vùng xoang bướm – hố yên – trên yên U sọ hầu có nguồn gốc từ các tế bào di tích của túi Rathke, khối u có xu hướng phát triển từ phần trên của tuyến yên, cuống tuyến yên vào vùng hố yên và cạnh yên là những vùng liên quan mật thiết với tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi, thần kinh thị giác và não thất ba. Khối u sọ hầu thường được cấp máu bởi các nhánh xiên của động mạch cảnh trong, động mạch thông trước, thông sau và động mạch não trước. Để thực hiện được phẫu thuật cần nắm rõ được giải phẫu và các cấu trúc liên quan phức tạp ở vùng nền sọ trước này: bao gồm giải phẫu vùng khoang mũi, xoang bướm, xương bướm và liên quan quanh xương bướm, giải phẫu vùng trên yên và não thất ba[35] 1.

Vùng mũi xoang Khoang mũi rộng ở phía dưới hơn là ở trên, được giới hạn ở trên bởi hố sọ trước và giữa, phía ngoài bởi ổ mắt và xoang hàm trên, phía dưới bởi vòm miệng cứng.