Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng mắt, dù với bất kỳ tác nhân nào, đều là bệnh lý có nguy cơ cao gây mù lòa do các tổn thương nặng như biến dạng mi mắt, dính mi cầu trầm trọng, màng xơ mạch che phủ bề mặt nhãn cầu, sẹo đục giác mạc hay các tổn hại ở sâu như đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp. Trong đó các tổn hại bề mặt nhãn cầu là hay gặp nhất [1]. Với mục đích là mang lại một phần thị lực cho bệnh nhân, các phương pháp điều trị bỏng giai đoạn di chứng cần trải qua hai bước: trước tiên là tái tạo bề mặt nhãn cầu (hay còn được gọi là điều trị phục hồi bề mặt nhãn cầu), tiếp sau đó là ghép giác mạc. Phục hồi lại bề mặt nhãn cầu bị tổn thương nói chung và giác mạc nói riêng do bỏng là một vấn đề phức tạp và khó khăn.

Ngoài các phương pháp điều trị nội khoa kích thích quá trình biểu mô hóa giác mạc [2] thì còn có các phương pháp phẫu thuật. Phủ kết mạc, phủ bao Tenon hay ghép niêm mạc môi là những phẫu thuật được áp dụng sớm [3]. Tuy nhiên các phẫu thuật này chủ yếu để bảo vệ bề mặt nhãn cầu khỏi tiếp tục bị phá hủy bởi tác nhân bỏng mà ít có tác dụng hồi phục bề mặt nhãn cầu. Hiện nay trên thế giới phẫu thuật phục hồi bề mặt nhãn cầu chủ yếu là ghép màng ối, ghép kết mạc tự thân, ghép tấm biểu mô giác mạc nuôi cấy hay ghép tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy.

Trong các phẫu thuật hiện hành này thì ghép màng ối và ghép kết mạc rìa tự thân (riêng rẽ hoặc phối hợp) được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam [4],[5]. Sau khi bề mặt nhãn cầu đã được phục hồi thì phẫu thuật ghép giác mạc sẽ được tiến hành để loại bỏ phần giác mạc vẫn còn tổn thương để làm tăng thị lực cho bệnh nhân. Các phương pháp ghép giác mạc được áp dụng điều trị bỏng mắt là ghép xuyên, ghép lớp trước và ghép giác mạc nhân tạo. Tuy nhiên trên thế giới, số lượng các báo cáo về kết quả ghép giác mạc trên bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 nhân bỏng mắt không nhiều.

Lý do, có thể do bỏng mắt là bệnh lý hiếm gặp ở các nước phát triển hoặc do tiên lượng ghép xấu hơn khi so sánh với các bệnh lý giác mạc khác. Tại Việt Nam, từ cuối những năm 90 thế kỷ XX, điều trị bỏng mắt giai đoạn di chứng đã có những tiến bộ đáng kể. Ghép kết mạc rìa tự thân đã được tiến hành thành công để phục hồi bề mặt nhãn cầu khi bị bỏng một mắt [4]. Ghép màng ối khi bỏng hai mắt cũng cho kết quả khích lệ [5].

Sau khi phục hồi bề mặt nhãn cầu, những bệnh nhân vẫn cóthị lựcthấp do sẹo giác mạc đã được ghép giác mạc với kết quả khả quan. Tuy nhiên với số lượng ghép còn hạn chế và chưa có báo cáo nào về ghép giác mạc trên bệnh nhân bỏng, vì vậy đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng"được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. CẤU TRÚC MÔ VÀ MÔ SINH LÝ CỦA GIÁC MẠC Sự liên tiếp của các cấu trúc của bề mặt nhãn cầu và sự liên quan đến chức năng của chúng tạo thành một thể thống nhất. Trong đó, giác mạc chiếm 1/6 vỏ nhãn cầu và nằm phía trước của nhãn cầu, có đường kính 10-12mm, độ dày trung tâm khoảng 0,5mm, chu biên 0,7mm. Giác mạc có hình dạng như một gương cầu lồi với công suất hội tụ khoảng +40 đến +45 đi-ốp.

Phía trước, giác mạc bộc lộ và tiếp xúc với môi trường ngoài, được mi mắt bảo vệ. Phía sau giác mạc là khoang tiền phòng chứa thủy dịch. Về cấu trúc mô học, giác mạc có 5 lớp chính: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. Trong đó màng Bowman lên kết chặt với nhu mô, màng Descemet gắn chặt với nội mô hơn là nhu mô, ngoài cùng là lớp phim nước mắt [6],[7].

Lớp phim nước mắt Bề mặt giác mạc được lợp bởi một màng nước mắt rất mỏng giúp cho giác mạc không bị khô. Với chiều dày khoảng 7 µm, lớp này chia thành 3 lớp nhỏ: - Lớp mỡ ở ngoài cùng có chiều dày 0,3µm, giúp hạn chế bốc hơi nước. - Lớp nước: nằm ở giữa, dày nhất trong 3 lớp, kích thước khoảng 7µm. - Lớp nhầy (mucin) nằm trong cùng rất mỏng, tiếp xúc với lớp biểu mô.

Nước mắt chứa các thành phần quan trọng như các chất điện giải, glucose, albumin, các yếu tố miễn dịch IgA, lactoferin, lysosom. Vì vậy ngoài chức năng bôi trơn thì nước mắt còn là môi trường dinh dưỡng, miễn dịch giúp cho biểu mô hàn gắn khi tổn thương [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Biểu mô giác mạc Biểu mô giác mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm từ 5-7 lớp tế bào ở trung tâm và 8-10 lớp ở ngoại vi (Hình 1.

Biểu mô giác mạc có chiều dày 50µ, chiếm 10% chiều dày giác mạc và được chia thành 3 lớp [9],[10]: - Lớp các tế bào nông: gồm 2 - 3 lớp tế bào dẹt tiếp xúc trực tiếp với phim nước mắt. Lớp tế bào này được thay thế dần, chết, bong đi nhưng không sừng hóa. - Lớp tế bào trung gian: khoảng 3 lớp nhỏ ở trung tâm và 4-5 lớp ở ngoại vi. Lớp này bao gồm các tế bào hình đa diện đều (thường là lục giác đều), mục đích tạo độ trong của biểu mô cho ánh sáng đi qua.

- Lớp tế bào nền: chỉ 1 lớp tế bào hình trụ, đây là lớp duy nhất của biểu mô giác mạc có quá trình gián phân, chúng nằm dựa trên một màng đáy ngăn cách lớp biểu mô và màng Bowman.1: Biểu mô giác mạc (Nguồn: https://biologydictionary.net/stratified-squamous-epithelium) Tế bào biểu mô giác mạc không tồn tại vĩnh viễn mà có sự đổi mới (khoảng 7 ngày), các tế bào lớp nông bong đi, các lớp phía sâu dần đi ra nông để thay thế lớp nông. Có nhiều quan điểm giải thích quá trình đổi mới này: + Thuyết cổ điển: cho rằng quá trình đổi mới biểu mô giác mạc được đảm bảo bởi quá trình phát triển và tịnh tiến các tế bào từ lớp nền tới lớp bề LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 mặt của biểu mô để thay thế các tế bào già cỗi theo chiều từ sâu ra nông. Thuyết này đúng cho hầu hết các loại biểu mô lát tầng nhưng không hoàn toàn đúng với biểu mô giác mạc vì không giải thích được sự khác biệt về hoạt động gián phân giữa các vùng biểu mô cũng như hiện tượng di cư tế bào đi từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc [7]. + Thuyết chuyển biệt hóa: cho rằng sự biệt hóa thành tế bào biểu mô giác mạc có nguồn gốc từ tế bào kết mạc.

Giả thuyết này được Thoft (1977) nêu ra. Tác giả cho rằng sự đổi mới hay hàn gắn vết thương biểu mô giác mạc là do sự di cư của tế bào biểu mô kết mạc tới giác mạc, các tế bào này sẽ có sự chuyển biệt hóa mất các đặc tính của tế bào biểu mô kết mạc để thành biểu mô giác mạc. Sự mất đi của tế bào biểu mô giác mạc lớp nông sẽ được bù lại bởi các tế bào đi từ chu biên tới và chúng tăng sinh ở lớp nền. Quá trình này được thể hiện bởi phương trình X + Y = Z [11].

Bằng thực nghiệm dùng n-heptanol để bóc toàn bộ biểu mô giác mạc trong vòng 2 phút nhưng cho phép để lại lớp tế bào nền vùng rìa giác mạc vì chúng ở bình diện sâu hơn, các tác giả cho rằng giả thuyết trên được chấp nhận vì không loại bỏ hoàn toàn lớp nền của biểu mô vùng rìa. Thực tế cho thấy sau khi loại bỏ cả lớp nền vùng rìa thì việc tái tạo biểu mô giác mạc mới thực sự có nguồn gốc từ kết mạc, tuy nhiên việc tái lập này luôn mang theo mạch máu từ kết mạc và tế bào biểu mô giác mạc vẫn mang đặc tính của biểu mô kết mạc. Tương tự, Dua (1998) và Tseng (1989) cũng cho thấy biểu mô giác mạc mà được "biệt hóa" từ kết mạc thì mỏng mảnh, sắp xếp không đều, mang tân mạch và dễ tróc tái phát [13],[14]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 + Thuyết tế bào gốc của biểu mô giác mạc: Bằng quan sát lâm sàng, thực nghiệm, mô học, hóa miễn dịch mà các tác giả Tseng (1989), Kruse (1993) và nhiều tác giả khác trong thời kỳ này đã chứng minh được quần thể tế bào gốc thuộc lớp nền của biểu mô vùng rìa là tế bào gốc của biểu mô giác mạc, nơi đảm bảo quá trình đổi mới và hàn gắn biểu mô giác mạc.

Quá trình biểu mô hóa giác mạc vẫn tuân thủ phương trình X + Y =Z chỉ khác nguồn gốc của quá trình này không phải từ kết mạc mà từ vùng rìa. Ra đời vào những năm 1980 và được ứng dụng cho đến nay, thuyết tế bào gốc của biểu mô giác mạc thuộc lớp nền của biểu mô vùng rìa là hoàn toàn đúng đắn [12],[15] (Hình 1. Kết mạc Vùng rìa Giác mạc Tb trưởng thành Tb sau gián phân Tb gốc Tb chuyển tiếp Hình 1. Quá trình biểu mô hóa giác mạc từ tế bào gốc vùng rìa (Nguồn: www.

Màng Bowman Nằm giữa màng đáy của lớp biểu mô và nhu mô, màng Bowman dày khoảng 8 - 14µm, đồng nhất, có ranh giới rõ ràng với biểu mô nhưng không LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 rõ ràng với nhu mô. Phần chu vi của màng Bowman là giới hạn trong của vùng rìa. Vào tháng thứ 4 của phôi thai thì màng Bowman được các giác mạc bào ở lớp nông sinh ra, sau đó thì không được tái tạo nữa. Bản chất của màng Bowman là do sự phát triển và biến đổi lớp trên cùng của nhu mô, đó là sự đặc lại của các sợi collagen và proteoglycan, các sợi collagen này thuộc type I, III và IV, có đường kinh bằng 2/3 đường kính các sợi collagen ở nhu mô.

Màng Bowman không có tế bào, khi tổn thương thì không được tái tạo nữa (Hình 1.3: Màng Bowman (Nguồn:https://www.net/indiandentalacademy/structures of basement memberane) 1. Nhu mô giác mạc Nhu mô chiếm gần 90% chiều dày của giác mạc.