Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật cố định lối sau và giải ép lối trước trong điều trị lao cột sống ngực thắt lưng có biến chứng thần kinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên xác ướp Ai Cập cổ đại 5000 năm. Bệnh được mô tả lần đầu năm 1779 bởi Percival Pott. Mặc dù chỉ chiếm tỷ lệ 1 đến 2% các bệnh lao nói chung, nhưng cho đến nay số người mắc lao cột sống không giảm mà ngày càng tăng [1]. Lao cột sống là bệnh lao thứ phát, bệnh tiến triển âm thầm, thường được chẩn đoán muộn do dễ nhầm lẫn với các bệnh lý cột sống khác [2].

Đặc điểm lâm sàng của lao cột sống rất đa dạng tùy theo từng thể bệnh, giai đoạn bệnh và biểu hiện trên từng người khác nhau. Lao cột sống có biến chứng thần kinh là thể lao nặng, thần kinh bị tổn thương do chèn ép cơ học, mất vững, gù, vẹo cột sống [3]. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu và điều trị lao cột sống trải qua nhiều giai đoạn. Hiện nay, lao cột sống là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn.

Từ sau khi phát hiện ra thuốc chống lao, điều trị lao cột sống có những bước tiến đáng kể, các phẫu thuật viên mạnh dạn hơn trong chỉ định phẫu thuật. Cùng với sự phát triển về khoa học kỹ thuật, chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống đã phát triển, có những đặc thù riêng và đã thu được nhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đưa lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ như trước. Có nhiều phương pháp phẫu thuật lao cột sống, chỉ định tùy theo thể bệnh và giai đoạn bệnh. Đối với lao cột sống có biến chứng thần kinh, phẫu thuật bằng một đường vào lối trước có ưu điểm giải phóng chèn ép tối đa, hàn xương thuận lợi, tuy nhiên khả năng cố định, nắn chỉnh cột sống hạn chế, thời gian bất động kéo dài, gù vẫn tiến triển về sau.

Phẫu thuật bằng một đường vào lối sau mặc dù có ưu điểm cố định nắn chỉnh cột sống tốt, nhưng còn hạn chế trong làm sạch tổn thương, giải phóng chèn ép. Bệnh viện Phổi Trung LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 ương là tuyến cuối trong quản lý và điều trị các bệnh lao nói chung và lao cột sống nói riêng. Hàng năm tiến hành phẫu thuật lao cột sống bằng nhiều phương pháp khác nhau. Chúng tôi nhận thấy phương pháp phẫu thuật đồng thời giải ép lối trước và cố định cột sống lối sau bằng hệ thống vít qua cuống là phương pháp phẫu thuật triệt để, đặc biệt trong các trong các trường hợp tổn thương lao phá hủy nặng nề cấu trúc đốt sống, tổn thương nhiều thân đốt kèm theo áp xe lớn, thất bại với các phương pháp phẫu thuật khác.

Ưu điểm của phương pháp là nắn chỉnh, cố định cột sống vững chắc, giải phóng chèn ép thần thần kinh, hàn xương thuận lợi. Bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời bất động, sớm trở lại với cuộc sống bình thường, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tuy nhiên đây là phẫu thuật lớn, thời gian kéo dài, đòi hỏi trình độ của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và trang thiết bị tốt. Tại Việt Nam, chưa có tác giả nào nghiên cứu phương pháp phẫu thuật trên.

Nhằm chứng minh tính hiệu quả của phương pháp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cố định lối sau và giải ép lối trước trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh. Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định lối sau bằng phương pháp vít qua cuống và giải ép lối trước trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Lịch sử phát hiện và nghiên cứu lao cột sống - Lao cột sống được tìm thấy ở xác ướp Ai Cập 5000 năm [4]. - Năm 1779, bệnh được mô tả lần đầu bởi Percivall Pott: “bệnh gây yếu 2 chi dưới, thường kèm theo gù cột sống” [5]. - Năm 1882, Robert Koch phát hiện ra trực khuẩn lao [5]. - Năm 1945, sử dụng BCG phòng lao [5].

- Năm 1947-1965, các kháng sinh chống lao quan trọng được phát hiện và sử dụng Streptomycin (1947); P-aminosalicilic acid (1949); Isoniazid (1952); Pyrazinamid (1952); Ethambutol (1961); Rifampicin (1965) [6]. - Điều trị LCS được chia làm 2 thời kì: thời kì trước khi có thuốc chống lao: điều trị chủ yếu là nằm bất động, phơi nắng. Phẫu thuật trong thời kì này có tỉ lệ tử vong rất cao; Thời kì sau khi có thuốc chống lao: điều trị lao cột sống bằng thuốc và phẫu thuật, bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn và trở lại cuộc sống ban đầu [6]. Đặc điểm giải phẫu cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng trong phẫu thuật 1.

Đặc điểm giải phẫu cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng trong phẫu thuật vào lối trước cột sống 1. Thân đốt sống, đĩa đệm, ống sống và các dây chằng * Thân đốt sống Có sự thay đổi dần về hình thái từ đốt sống ngực cao đến thắt lưng. Nhìn chung, ở lớp cắt ngang, đốt sống ngực có hình trái tim còn đốt sống thắt lưng có hình quả thận. Chiều lõm của mặt lưng mỗi đốt sống tạo thành sàn của ống sống.

Ở bờ trái của mỗi đốt sống ngực có khuyết động mạch chủ ngực [7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Sự biến đổi hình thái còn thấy ở mặt phẳng đứng dọc. Thân đốt sống ngực có hình chêm, chiều cao ở phía trước ngắn hơn phía sau tạo nên độ gù sinh lí của đốt sống đoạn ngực. Ở đốt sống thắt lưng chiều cao phía trước và phía sau xấp xỉ nhau, độ ưỡn sinh lí được tạo ra do sự thay đổi chiều cao của đĩa đệm hơn là của thân đốt sống.

Thân đốt sống tăng dần về đường kính ngang và chiều cao từ đốt sống ngực đến L2. Từ L2 đến L5, đường kính ngang vẫn tăng dần nhưng chiều cao không tăng mà có thể còn giảm nhẹ [8],[9].1: Biểu đồ sự thay đổi về đường kính thân đốt sống [10].2: Biểu đồ sự thay đổi về chiều cao thân đốt [11] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Biểu đồ mức độ chịu lực thân đốt sống [11] * Đĩa đệm và sụn đốt sống Đĩa đệm nhìn chung có 2 chức năng, bao gồm: (1) bị biến dạng để hấp thụ lực nén theo chiều thẳng đứng. Chức năng này do nhân nhày đảm nhận; (2) chống lại lực căng và lực xoắn, chức năng này do vòng sợi sụn đảm nhận. Cấu trúc vi thể nhân nhày bao gồm chất bán lỏng có dạng gel nhúng trong một mạng lưới sợi.

Cấu trúc này tạo nên sự dẻo dai cho phép đĩa đệm chống lại và hấp thu lực theo chiều thẳng đứng. Vòng sợi sụn bao gồm nhiều phiến mỏng các sợi đan xen nhau. Vòng sợi hay sợi Sharpey xuyên qua vỏ xương tạo nên mặt ngoài của sụn đốt sống. Sụn đốt sống tạo bởi sự pha trộn của vòng sợi, màng xương và dây chằng dọc [12].

Bề mặt thân đốt có cấu trúc lõm. Tại phần trung tâm, xương xốp của thân đốt tiếp xúc trực tiếp với tấm sụn, tấm sụn sẽ lấp đầy phần lõm tới ngang mức của bờ trên. Bờ này cấu tạo từ vỏ xương cứng và có khả năng chịu lực tốt hơn ở phần trung tâm. Các nghiên cứu cho thấy phần có khả năng chịu lực tốt nhất của thân đốt sống thắt lưng là phía sau ngoài, gần cuống [10].

Ở đoạn ngực, đĩa đệm nằm ở trung tâm thân đốt, ở đoạn thắt lưng, đĩa đệm nằm gần bờ sau thân đốt. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 * Ống sống, tủy sống: ống sống hay còn gọi là ống tủy là khoang giữa cột sống cho tủy sống chạy qua. Tủy sống chiếm khoảng 2/3 ống sống, kết thúc ngang mức bờ trên L2. - Ống sống đoạn ngực hẹp, đặc biệt đoạn ngực cao và ngực thấp.

Chỉ cần hẹp thêm 20% đã gây ra chèn ép tủy [13]. - Ống sống đoạn thắt lưng: hình lăng trụ tam giác, lỗ đốt sống rộng hơn đoạn ngực. Tỉ lệ đường kính lỗ đốt sống trên đường kính thân đốt sống từ 1/ 5 đến 1/2 [13]. * Dây chằng dọc trước [12], [14] Dây chằng dọc trước là dây chằng khỏe, rộng, nối mặt trước tất cả các thân đốt sống.

Độ rộng của dây chằng dọc trước tăng từ trên xuống dưới. Tại các đốt sống thắt lưng thấp, dây chằng dọc trước bao phủ gần một nửa chu vi thân đốt sống. Dây chằng dọc trước có nhiều lớp. Lớp trong cùng dính vào thân đốt sống tương ứng nhưng không dính vào nhân nhầy đĩa đệm.

Lớp giữa nối liền 2-3 thân đốt sống, lớp ngoài nối liền 5 thân đốt sống. Do cấu trúc khỏe và nhiều lớp như trên, dây chằng dọc trước có vai trò rất quan trọng giữ vững cột sống, đặc biệt đoạn thắt lưng, nó ngăn cản duỗi quá mức và ở mức độ thấp hơn ngăn cản trượt thân đốt. Tổn thương lao cột sống thường phá hủy cả thân đốt sống và dây chằng dọc trước làm mất vững hoàn toàn phía trước cột sống. * Dây chằng dọc sau [14] Dây chằng dọc sau cũng nối tất cả các thân đốt sống nhưng kém quan trọng hơn dây chằng dọc trước, nó nằm ở sau, dọc theo mặt sau thân đốt sống, trong ống sống.

Dây chằng dọc sau hẹp ở phần ngang giữa thân đốt sống nhưng rộng ở phần ngang mức đĩa đệm. Nó dính vào phần sụn thân đốt sống và vòng sợi đĩa đệm nhưng không dính ở vị trí lõm giữa thân đốt sống. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu mạch máu * Động mạch cấp máu cho đoạn cột sống ngực, thắt lưng [15],[16] Động mạch cấp máu cho các đốt sống và một phần tủy sống ở đoạn ngực, thắt lưng bao gồm các động mạch gian sườn sau, động mạch dưới sườn và các động mạch thắt lưng (đều tách ra từ mặt bên sau động mạch chủ).

Các động mạch tiết đoạn nói trên đều chạy sang hai bên và về phía sau, tách ra các nhánh nhỏ vào thân đốt sống trên đường đi, khi tới trước mỏm ngang, mỗi động mạch tách ra một nhánh trước (là các động mạch gian sườn) và một nhánh sau cho cột sống và vùng sau cột sống. Nhánh sau lại tách ra nhánh cho vùng cơ da sau cột sống và nhánh cho tủy sống. Nhánh cho tủy sống đi qua qua lỗ liên hợp và chia nhánh cấp máu cho màng tủy, rễ thần kinh sống và tủy sống, nối với động mạch tủy sống trước. Ở đoạn này, động mạch được gọi là động mạch rễ-tủy sống vì nó cấp máu cho cả đoạn tủy sống rộng lớn.