Luận án tiến sĩ nghiên cứu phân bố một số yếu tố liên quan và kết quả sản khoa ở

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), là bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ và có xu hướng ngày càng tăng, nhất là khu vực châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [1],[2]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ĐTĐTK “là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai” [3]. So với người da trắng, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 7,6 lần ở người Đông Nam Á (95%CI 4,1 – 14,1) [4]. Ở Mỹ, ước tính hàng năm ĐTĐTK ảnh hưởng đến 170.000 thai phụ, chiếm tỷ lệ 1-14% [5].

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 3,6 – 39,0% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm dân cư [6],[7]. ĐTĐTK nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho cả mẹ và con, như tiền sản giật, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăng nguy cơ đẻ khó và mổ đẻ,. Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có ĐTĐTK có nguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; khi trẻ lớn hơn sẽ có nguy cơ béo phì và ĐTĐ týp 2 [8],[9]. Khoảng 30 – 50% phụ nữ mắc ĐTĐTK sẽ tái phát mắc ĐTĐTK ở lần mang thai tiếp theo [10].

20- 50% bà mẹ mắc ĐTĐTK sẽ chuyển thành ĐTĐ týp 2 trong 5-10 năm sau khi sinh [5], nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng 7,4 lần [10]. Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK cần được xét nghiệm sàng lọc ĐTĐTK trong lần khám thai đầu tiên [11],[12]. Việt Nam là nước nằm trong vùng có tần suất cao mắc ĐTĐTK. Nhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐTK đã được thực hiện, nhờ đó những hiểu biết về bệnh và việc kiểm soát bệnh càng ngày càng đạt được hiệu quả tốt [12].

Các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, tuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu tập trung ở một số thành phố lớn hai miền Nam, Bắc và thực hiện tại bệnh viện, như Hà Nội, Thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 phố Hồ Chí Minh, thiếu các nghiên cứu ở cộng đồng và khu vực miền Trung, nơi có một số thói quen ăn uống có thể làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK. Thành phố Vinh là thành phố loại I trực thuộc tỉnh Nghệ An, được định hướng phát triển thành trung tâm của khu vực Bắc Trung Bộ. Phụ nữ trong tuổi sinh đẻ khoảng trên 10. Hệ thống các cơ sở y tế công lập thực hiện khám và quản lý thai nghén gồm Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa, Bệnh viện Sản Nhi, Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghệ An, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh và 25 trạm y tế phường, xã và nhiều cơ sở y tế tư nhân.

Việc sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ hầu như chưa được thực hiện, do đó thai phụ mắc ĐTĐTK chưa được theo dõi kiểm soát đường huyết tốt, trong khi thai phụ cần được theo dõi chặt chẽ để tránh tai biến cho mẹ và thai. Triển khai tầm soát và xác định tỷ lệ ĐTĐTK, tìm kiếm các giải pháp theo dõi, quản lý thai nghén với thai phụ mắc ĐTĐTK, sự chia sẻ thông tin giữa bác sĩ nội tiết, bác sĩ sản khoa, các cơ sở quản lý thai nghén tuyến xã, phường và thai phụ là rất cần thiết trong tình hình hiện tại. Câu hỏi nghiên cứu mà chúng tôi đặt ra là: Tỷ lệ đái tháo đường ở thành phố Vinh phân bố như thế nào, có yếu tố nguy cơ nào đặc trưng vùng miền liên quan đến chế độ ăn không? Cách tư vấn điều trị, quản lý, theo dõi thai nghén như thế nào là phù hợp nhất ở địa phương nhằm đưa lại kết quả thai nghén tốt nhất cho sản phụ và gia đình? Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phân bố - một số yếu tố liên quan và kết quả sản khoa ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ” với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại Thành phố Vinh năm 2013-2015 2.

Đánh giá kết quả sản khoa ở nhóm thai phụ đái tháo đường thai kỳ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ 1. Định nghĩa đái tháo đƣờng thai kỳ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa "đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”.

Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ hay không. Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [3], [13]. Định nghĩa này đã tạo nên sự thống nhất trong chiến lược phát hiện và phân loại ĐTĐTK, tuy nhiên không loại trừ được những người có thể bị ĐTĐ từ trước khi mang thai.

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén (IADPSG) khuyến cáo nên chẩn đoán riêng những trường hợp mắc ĐTĐ trước khi mang thai, điều trị và theo dõi kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ. Thời điểm để làm xét nghiệm phát hiện thai phụ bị ĐTĐ từ trước là ở lần khám thai đầu tiên, đặc biệt những người có nguy cơ cao. Sau đẻ họ cần được khẳng định chẩn đoán ĐTĐ và nếu có, cần được điều trị tiếp [13]. Lịch sử phát hiện bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ Đầu thể kỷ XIX (1824), Bennwitz lần đầu tiên công bố một trường hợp ĐTĐ phát hiện trong thai kỳ.

Sau đó, nhiều tác giả khác ghi nhận những trường hợp tương tự và họ hoài nghi ĐTĐ có thể dễ khởi phát trong thai kỳ. Mặc dù ĐTĐ và thai kỳ đã được đề ra từ lâu như vậy, nhưng đến năm 1882, Matthews Duncan mới tổng hợp được những trường hợp ĐTĐ có liên quan LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 đến thai kỳ và công bố công trình nghiên cứu đầu tiên về ĐTĐ ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc. Khi một thai phụ mắc ĐTĐ, khả năng là “ĐTĐ mới xảy ra trong lúc mang thai?", hay "mang thai khi đã bị ĐTĐ từ trước”. Khả năng đầu tiên đã được Duncan làm sáng tỏ vì khoảng một nửa trường hợp ĐTĐ dường như là xuất phát từ thai nghén.

Tuy nhiên, với cách giải thích của Duncan đã nhiều câu hỏi được đặt ra. Stengeel (1904) cho rằng một số trường hợp ĐTĐ phát triển trong lúc mang thai và đó chỉ là dấu hiệu sớm nhất được phát hiện trong hoàn cảnh thai nghén. Eshner (1907) lý giải là những trường hợp ĐTĐ được ghi nhận trong nửa đầu thai kỳ có thể là đã tồn tại trước đó. Williams (1909) cho rằng đó là kết quả của việc không phát hiện được những trường hợp ĐTĐ nhẹ hoặc không triệu chứng tồn tại từ trước khi mang thai.

Sự tranh cãi xuất phát từ việc khó phân biệt giữa ĐTĐ với đường niệu sinh lý trong lúc mang thai, đòi hỏi một sự giải thích về việc thường gặp của ĐTĐ lần đầu xuất hiện trong thai kỳ. Đến năm 1961, O’Sullivan đưa ra tên gọi “gestational diabetes” để chỉ những trường hợp ĐTĐ xuất hiện trong lúc mang thai. Năm 1964, O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Năm 1979, tiêu chuẩn chẩn đoán của O’Sullivan và Mahan dựa trên kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) (uống 100g glucose trong 3 giờ) được Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, Ủy ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng.

Năm 1980, định nghĩa ĐTĐTK được chính thức công nhận ở Hội nghị Thế Giới về ĐTĐTK lần thứ nhất tại Chicago; và lần đầu tiên, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [3]. Chuyển hóa ở thai phụ bình thƣờng 1. Chuyển hoá cacbonhydrat Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu, nồng độ glucose máu lúc đói thấp [14]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormon như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol.

Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân. Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin. Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin. Tăng insulin máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu.

Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy. Ngoài ra ở thai phụ còn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin. Theo Catalano và cộng sự, 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở người gầy và 30% ở người béo [15]. Tăng độ thanh thải insulin có thể do rau thai giàu enzym insulinase là enzym phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn còn chưa rõ.

Nồng độ glucose máu lúc đói thấp (tình trạng mau đói): Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi đó cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của cơ thể mẹ. Do thai hấp thu liên tục glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng thấp.

Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tương đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ. Glucose qua rau thai nhờ cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucosse LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 transporter) vận chuyển glucose. Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyên bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở.